陳志光 李佩遠(yuǎn) 廣東陽江市人民醫(yī)院中央ICU（529500）

談?wù)勚兴庒槃┑谋孀C使用及配伍問題

陳志光 李佩遠(yuǎn) 廣東陽江市人民醫(yī)院中央ICU（529500）

中藥針劑；辨證論治；配伍

當(dāng)前，臨床上中藥針劑（指靜脈途徑）的應(yīng)用日益廣泛，即便是西醫(yī)院的非中醫(yī)科室也在大量使用，也取得了積極療效，但因某些原因隨之而來不可避免地產(chǎn)生了各種不良反應(yīng)，有的甚至是致命的，醫(yī)學(xué)相關(guān)報刊雜志常有報道，這就給我們一種靜脈使用中藥針劑不安全的感覺。一般文章主要?dú)w咎于中藥針劑本身的質(zhì)量，認(rèn)為中藥成分復(fù)雜,有效成分提取技術(shù)工藝要求高，容易夾帶雜質(zhì)。不可否認(rèn)，很多情況下不良反應(yīng)的確源于藥品質(zhì)量本身，但問題在于此往往被片面夸大宣傳，進(jìn)而掩蓋和忽略了另兩個同等甚至更為重要的的原因，一是許多臨床醫(yī)師根本沒有中醫(yī)辨證施治的觀念，不運(yùn)用中醫(yī)理論指導(dǎo)使用中藥針劑，即中藥針劑的使用對象不合理，二是中藥針劑的不合理配伍。中藥針劑質(zhì)量問題只能靠生產(chǎn)研發(fā)部門解決,我們無力相助，因中藥針劑質(zhì)量問題引發(fā)的不良反應(yīng)我們也無法完全避免，故把握好如何正確使用一關(guān)更具有現(xiàn)實(shí)意義。

有人會認(rèn)為，采用現(xiàn)代科技手段提取了有效成分制造出來的中藥針劑應(yīng)屬于了西藥范疇，臨床使用應(yīng)該主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果及循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，用于指導(dǎo)原生中藥使用的中醫(yī)理論不再有效，更有甚者，干脆把中藥這一塊當(dāng)作“湊數(shù)”用，如一低年資醫(yī)師曾向某帶教醫(yī)師提問：什么情況下可以使用生脈針?回答是：生脈針難道還有什么時候不可以用?!當(dāng)然實(shí)際遠(yuǎn)非如此。經(jīng)過多年反復(fù)臨床觀察，確認(rèn)使用中藥針劑若與中醫(yī)理論相悖，不良反應(yīng)將很快出現(xiàn)?？此啤靶郧闇仨槨钡纳}注射液是絕不能作為“搭秤”之品順手牽來的，否則原有癥狀加重。生脈針來源于人參、麥冬及五味子三味中藥，中醫(yī)功效為益氣養(yǎng)陰生津，最適合應(yīng)用于氣陰兩傷的證型，其典型的癥狀為乏力，氣短，口干多飲，多汗，頭面部甚至全身烘熱陣陣感，用起來效果立竿見影。但臨床上不可能常碰到“十分典型的氣陰兩虛癥狀”（一級適應(yīng)征），如因其它原因仍要用生脈針（即如何擴(kuò)大它的使用范圍），如何把握呢？這時候應(yīng)依據(jù)中醫(yī)的陰陽、寒熱理論把握好大方向，生脈針性質(zhì)偏于‘陰、寒’，故表現(xiàn)為“陽虛”的患者不使用就可能避免許多不良反應(yīng)（即除外一級適應(yīng)征后其他所有的“陽虛“癥候?yàn)槎夁m應(yīng)征）?！瓣柼撟C”的常見癥狀為：面色蒼白，精神萎靡，身重嗜臥，形寒肢冷或惡寒喜暖，倦怠乏力，語聲低怯，口淡不渴，小便清常。與之恰好相反的是參附針，下文還將有提及?？梢娊?jīng)過提取了有效成份后制造出的中藥針劑仍保留有其源中藥的中醫(yī)藥特性，中藥針劑的使用還得參考依據(jù)中醫(yī)辯證理論。若辯證地使用中藥針劑，完全可以避免相當(dāng)多的與藥品質(zhì)量無關(guān)不良反應(yīng)。總之，如果中藥針劑的使用違反了中醫(yī)辯證理論，即使該藥本身質(zhì)量過關(guān)，不良反應(yīng)也會隨之而來。隨著科技進(jìn)步帶來的生產(chǎn)技術(shù)革新，中藥針劑的質(zhì)量提高得很快，辯證使用中藥針劑的問題就擺上桌面了。

再簡單談?wù)勚兴庒槃┑呐湮?，包括中藥針劑之間的配伍以及中西藥針劑之間的配伍。個人認(rèn)為，中西藥配伍關(guān)系復(fù)雜，這方面研究還很不成熟，雖然學(xué)術(shù)界已出現(xiàn)相關(guān)的配伍禁忌表，但還是不能作為“硬”參照，中藥針劑的使用還是單獨(dú)使用為妙，因?yàn)榧词怪兴庒槃┲g的配伍不勃于中醫(yī)理論，仍不排除混合后的針劑產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)而產(chǎn)生沉淀、混濁的可能,這是和煎湯內(nèi)服的配伍有所區(qū)別的，中西藥之間的混合更應(yīng)慎重。

有一個極易被忽略的很可能會無意中觸犯藥物配伍禁忌的操作。雖然我們一般會注意避免中西藥混合，但若先后滴注的兩瓶中西藥之間沒用葡萄糖或生理鹽水沖管，則換針?biāo)乃查g會有少量中西藥在莫菲氏滴管中混合。倘若二者之間的反應(yīng)較強(qiáng)烈，或患者是過敏體質(zhì)，輸液過程中不良反應(yīng)就可能出現(xiàn)。即使是在中藥之間或西藥之間，隱患仍然存在。臨床上常見的輸液反應(yīng)是否與這有密切關(guān)系，值得探討。目前臨床實(shí)際情況是兩瓶輸液之間很少有沖管的。當(dāng)然這種沖管操作 無疑也將明顯增加護(hù)士的工作量，可行性有待進(jìn)一步研究。

雖然中藥品種很多，但目前為止制成供靜脈使用的針劑種類卻屈指可數(shù)，活血化瘀通脈及清熱解毒類占了絕大多數(shù)，其中前者又最常見。滋簡略介紹目前常用的中藥針劑的使用適應(yīng)征及注意事項(xiàng)。

活血化瘀類，有丹參川芎嗪、冠心寧（提取自丹參、三七）、路路通（提取自三七）、血塞通（同上）、燈盞花素、紅花黃色素氯化鈉、舒血寧(銀杏葉)等。老年人動脈硬化很普偏，多數(shù)存在脈絡(luò)瘀阻，故該類藥使用最廣泛，多數(shù)情況下均可使用。但要注意，中醫(yī)認(rèn)為過于活血則耗氣，故體質(zhì)過于虛弱，疲倦乏力明顯者慎用。有時候依照照西醫(yī)觀點(diǎn)（利用其“擴(kuò)張血管，改善循環(huán)”的作用）用該類藥物治療錐基動脈供血不足所致眩暈，結(jié)果適得其反，道理就在于此。冠心寧性平，燈盞花素性溫，其余微溫，有燥熱上火癥狀時后二者使用應(yīng)注意觀察能否耐受，必要時可配合一些甘涼濡潤的中藥湯劑使用。

清熱解毒類：有雙黃連、清開靈、喜炎平、苦參堿、醒腦靜等。苦參堿用于熱毒熾盛型肝炎，醒腦靜用于痰熱上蒙清竅型中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其余可用于一般的病毒感染。

補(bǔ)氣類，有刺五加、生脈、參麥、參附。刺五加性辛、溫，功效補(bǔ)腎強(qiáng)腰，益氣安神，活血通脈，按須使用即可。生脈敘述見前。參麥針功效與生脈針接近，但缺少五味子，故無斂汗之功。參附針與參麥針都有補(bǔ)氣藥人參，但前者配伍辛熱的附子，后者配伍甘寒的麥冬，寒熱性質(zhì)恰好相反。參附針適宜氣虛（疲倦乏力）兼陽虛（怕冷，四肢不溫）者，休克患者多有典型的氣虛兼陽虛的表現(xiàn)，故甚為適宜，其它情況若有陽氣虛表現(xiàn)也當(dāng)可應(yīng)用。

鎮(zhèn)靜降壓定眩類：如天麻素。

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2010-05-08）