翟 磊 河南省南陽市第一人民醫(yī)院（473010）

高惠然主任醫(yī)師治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗

翟 磊 河南省南陽市第一人民醫(yī)院（473010）

高惠然主任醫(yī)師從醫(yī)近40年，對慢性腎功能衰竭的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗。他認(rèn)為，慢性腎功能衰竭的發(fā)生、發(fā)展與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，尤以脾腎為主。為本虛標(biāo)實之病，脾腎兩虛，濕毒內(nèi)蘊，瘀血阻絡(luò)為慢性腎衰的病癥之要。病勢纏綿難以速愈，治療上要扶正氣重在補脾腎，祛邪氣重在化濕解毒，化瘀通絡(luò)要在貫穿始終，同時注意了辯證辯病結(jié)合施方，對癥選藥，另善于針對不同情況調(diào)補后天脾胃，防純補、純攻，故每每取得顯效。

慢性腎功能衰竭；中醫(yī)藥療法；名老中醫(yī)經(jīng)驗

高惠然主任醫(yī)師是河南省南陽市張仲景國醫(yī)院（原南陽市中醫(yī)院）主任醫(yī)師，全國第四批名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)名師，南陽市中醫(yī)院腎病研究室主任，中華腎病網(wǎng)站長及腎內(nèi)科首席專家。從醫(yī)近40年，治學(xué)精進，臨癥豐富，并精于仲景學(xué)說，注重辨病辨證辨體結(jié)合，用藥精煉，組方嚴(yán)謹(jǐn)，施法多樣，每每取得取得佳效。筆者有幸成為其學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，待診于側(cè)，獲益匪淺。此將高惠然名師治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 病因病機

高惠然主任醫(yī)師教授認(rèn)為，慢性腎功能衰竭（慢性腎衰）屬于中醫(yī)“隆閉”、“關(guān)格”、“水腫”、“ 虛勞”等范疇，多由于各種原因引起的腎臟損害和進行性惡化的結(jié)果，機體在排除代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)的生成、滅火等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合征，是一種虛實夾雜的病癥，且正虛為本，邪實為標(biāo)《素問·遺篇?刺法論》云“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！边M一步指出了疾病的發(fā)生同病人自身的正氣虛損有密切的關(guān)系。本病多由外感風(fēng)邪濕熱，內(nèi)傷情志，飲食勞倦，酒色無度等，致脾腎虛損，脾虛則運化無權(quán)，腎虛則開闔失司，日久氣損及陽，陽損及陰，最終導(dǎo)致腎氣衰憊，分清泌濁失司，濁毒內(nèi)停壅滯，瘀血阻滯而發(fā)諸癥。《素問·經(jīng)脈別論 》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水津四布，五經(jīng)并行”。高師認(rèn)為慢性腎衰的病程冗長，病機錯綜復(fù)雜，既有正氣耗傷，又有實邪蘊阻。其內(nèi)因主要表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化失司、而尤以脾腎虧虛最為常見。正如《素問·靈蘭秘典論》說“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄秲?nèi)經(jīng)》又曰“諸濕腫滿，皆屬于脾?！蓖瑫r，膀胱氣化無權(quán)，均為導(dǎo)致水液代謝障礙，水濕停聚。另水濕蘊蓄不化，日久化熱，濕熱相合，而成濕熱證；而腎為先天之本，主藏精，內(nèi)寓真陰真陽，陽虛則清濁分泌功能減退，導(dǎo)致濕濁留滯，濕濁內(nèi)蘊，日久化生濕毒，濁毒入血，血絡(luò)瘀阻。且祖國醫(yī)學(xué)自古認(rèn)為血水同源，《素問?調(diào)經(jīng)論》曰“瘀血不去，其水乃成。”《金匱要略》云“血不利者為水”?！堆C論》曰“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。最終必要時正氣虛衰，濕濁瘀血壅滯腎絡(luò)，腎失氣化，濕濁尿毒內(nèi)留，而引發(fā)此病。

高師指出，本病還涉及五臟六腑多個臟器，病機變化復(fù)雜，整個病變過程中以正虛為綱，邪濕為目，為本虛標(biāo)實之重癥。且主要是腎陰衰微，脾陰虧損；腎陰耗竭，肝陽上亢，真陽不足，真陰耗竭，并可陽損及陰，累及心、肝等臟；另水毒瘀濁為貫穿始終的病邪，其中血瘀更應(yīng)注意，因虛可致瘀，因瘀而正愈虛；另因?qū)嵰嗫芍吗觯?虛實相兼，則邪更戀，則水毒濕熱，瘀濁之邪則會愈加猖狂肆虐。

總之，脾腎兩虛，濕毒內(nèi)蘊，淤血阻絡(luò)為慢性腎衰的病機之要。此亦決定了慢性腎衰必病勢纏綿，反復(fù)難速愈之特點。

2 辨證論治

2.1 扶正氣重在補脾腎 慢性腎衰，以臟腑氣血虛弱，尤以脾腎虛衰為主。高師認(rèn)為，慢性腎衰雖臨床表現(xiàn)各異，但其病機總與肺、脾、腎功能失調(diào)，三焦氣化失司有關(guān)，而脾腎不足為病機關(guān)鍵，且脾腎兩虛論貫穿于病的始終。慢性腎衰病人腎氣衰憊，而致氣化無權(quán)，二便失司，遂致濕濁內(nèi)停，上干脾胃，而影響脾胃之運化功能，故病人會常以惡性嘔吐等消化系統(tǒng)功能紊亂病狀為首發(fā)癥狀或突出表現(xiàn)。臨床上，在腎功能不全代償期或失代償期，多無明顯的濕濁瘀血潴留癥候，而出現(xiàn)倦怠無力氣短懶言，腰膝酸軟，頭暈，食少納差等癥狀為脾腎兩虛證。另腎為先天之本，脾胃后天之本，脾腎又相互滋生。古人云“腎如薪火，脾為鼎釜，”脾之運化賴腎中之陽氣溫煦蒸騰，使精微得以舒布，五臟得養(yǎng)；而腎之精氣必賴脾之運化之水谷之養(yǎng)，否則必致腎精虧損，生化失充。古人有“補脾不如補腎”，“補腎不如補脾”，高師認(rèn)為此兩說均以不同角度說明了脾腎互補關(guān)聯(lián)，亦為說明補后天之重要。

高師在臨證中，又明晰脾腎虧虛，濕濁不化，邪壅三焦，會更進一步致脾胃升清除濁及腎之開闔功能，致使?jié)駶岵坏猛庑?，且日久化生濁毒、熱瘀，因此臨床上峻補脾腎反會“閉門留寇”，助邪濁，須選用輕補之藥，常選用太子參、白術(shù)、茯苓、山藥等益氣健脾，佐佛手、香砂、木香、陳皮、枳殼以行氣助化；選用生地、淫羊藿、肉蓯蓉、枸杞子、牛膝等補腎之藥陰陽并補，振奮先、后天之氣，另酌加澤瀉、丹皮、茯苓、陳皮等藥物避其滋膩之性，無留邪之弊。

2.2 化濕解毒重在祛邪氣 高師經(jīng)過多年的論證觀察，指出人體津液的代謝、輸布主要與肺的通調(diào)水道，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的蒸騰之氣息息相關(guān)，其中尤以中焦脾（胃）的運化水濕功能為水液代謝之關(guān)鍵?！端貑?經(jīng)脈別論》云“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”喻昌在《醫(yī)門法律》中云“胃氣不存，中樞不運，下關(guān)上格，豈待言哉?！币嗾f明中焦之重要作用，脾氣旺則水液得輸，加肺之肅除，而下達于腎，在腎之蒸騰、膀胱氣化作用下，得以排除。

若脾腎虧衰，致濕濁內(nèi)停，濕濁郁久成毒，終成濕毒，另脾腎受損，二便失司，三焦氣化障礙，分清泌濁功能減退，穢濁不得外泄，溺污排之不暢，留于體內(nèi)，日久釀成濁毒、溺毒。且邪實內(nèi)蘊，更損 脾腎，故病情更進一步加重。特別是在腎衰期及尿毒癥期，濁毒中阻脾胃，升降失司，而見厭食、惡心，嘔吐，胃脘脹滿，口中噯腐，大便不暢等癥狀，祛此濕濁毒邪，旨在調(diào)暢中州，通暢腑氣，故小濕濁毒得從二便泄出，以扭轉(zhuǎn)或延緩病情。

治療上，高惠然主任醫(yī)師非常重視化解濕熱濁毒。善用芳香化濕之藿香、紫蘇、白蔻仁、草果仁、佩蘭、蒼術(shù)、半夏等以化濁除濕散滿，降逆止嘔；另用苦寒泄熱解毒，清化濕濁，藥常用大黃，黃連、黃芩、黃柏、知母等。同時，高師指出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已表明，其中通腑瀉濁法可以再利用灌腸法，直接使中藥藥物刺激腸黏膜，使腸道充血，增加毛細(xì)管的通透性，使腸黏膜有很好的彌散透析作用，既可將藥物中的有效成份迅速吸入體內(nèi)，又可將體內(nèi)非蛋白氮等毒素吸附而隨大便排出體外，達到了促進體內(nèi)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物隨腸道分泌液排除體外。

高師臨癥喜用仲景大黃附子湯化裁成的“腎衰竭腸透析液”施治。藥用制大黃、附子、法半夏、茯苓、草果、生龍牡、陳皮、六月雪、槐花等。方中制大黃苦寒沉降，力善攻下，可“蕩滌腸胃，推陳致新?！爆F(xiàn)代藥理研究，大黃中含大黃蒽酮葡萄糖苷，可以通過抑制腎小球和膜細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成而引起系膜細(xì)胞中生長抑制，減緩殘存腎小球的硬化。有利尿作用促進代謝產(chǎn)物的排出，而大量的解毒與其可降低血內(nèi)中分子含氮化合物作用有關(guān)。同時，用制大黃不用生的，高師講防攻下太過而傷及正氣。陳皮、法半夏和胃降濁；六月雪、槐花可清解熱毒，生龍牡可收澀精微；草果、茯苓可除去濕濁。須注意的是，通腑泄?jié)嵋囗毐骟w、辨證、辨毒而施治，中病即止，切勿致傷伐太過。

2.3 化瘀通絡(luò)重在貫穿始終 慢性腎衰可由多種疾病遷延日久發(fā)展而來，高惠然主任醫(yī)師講，祖國醫(yī)學(xué)有“久病多瘀”、“久病入絡(luò)”的觀點，另葉天士云“初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”?！夺t(yī)林改錯》“久病入絡(luò)為血瘀”。更是強調(diào)了慢性疾病的血瘀病機。高師尤其指出一些由糖尿病發(fā)展而來的慢性腎衰病人，多數(shù)在腎衰竭前就存在廣泛的血管病變，并呈高凝狀態(tài)。而慢性腎衰的病人正符合此。其病程日久，纏綿難愈，久病必入絡(luò)而至瘀。而體健氣血互化，氣又可行血。慢性腎衰竭時，隨著病久，則腑臟之氣虛衰，氣運血無力，血行不暢而為瘀，其阻塞脈絡(luò)，致病情加重。高師指出，凡臨證見面色黎黑，唇紫，舌質(zhì)紫暗，舌邊有瘀斑，肌膚甲錯，月經(jīng)不調(diào)者均要考慮為有血證。常用當(dāng)歸、桃仁、紅花，三七、丹參、葛根、澤蘭、川芎等，并擅用王清任《醫(yī)林改錯》解毒活血湯化裁使用，每取佳效?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥物多具有降低血脂，改善血黏度的作用，并可減輕腎小球硬化，從而減緩腎衰竭的進展。另可改善腎實質(zhì)血液流變學(xué)改變，從而改善慢性腎功能衰竭病人的血液高凝狀態(tài)，從而改善或延緩病情的進展。在臨床上，高師還指出要注意結(jié)合實際，分清血瘀因?qū)嵰蛱撍拢孀C施藥。常用的治法還有：益氣活血，行氣活血，溫陽活血，養(yǎng)陰活血，解毒活血等。

3 病案舉例

患者，男，50歲，于2009年12月10初診。病人7年前患有急性腎小球腎炎，經(jīng)積極治療后病情緩解。1月前因外感出現(xiàn)全身浮腫，伴心悸、惡心，腰痛而住院治療，經(jīng)查：血肌酐850mmol/L,

尿素氮39.5 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力16.2 mmol/L；血常規(guī)示血紅蛋白80g/L；尿常規(guī)：尿蛋白（++）；B超及ECT均提示：雙腎體積縮小。診斷：慢性腎功能衰竭。經(jīng)用西藥治療卻日漸加重，又暫不愿接受血透治療而來診?？贪Y：面色暗黑無光澤，眼周烏黑明顯，全身浮腫，尤以下肢為重，惡心嘔吐頻作，胸悶氣短，心悸失眠，腰困痛，無汗，少尿，大便干結(jié)不暢，舌淡暗，邊有齒痕，苔黃膩而垢，脈沉細(xì)，雙尺脈細(xì)弱無力。中醫(yī)診斷：虛勞（脾腎兩虛，濁瘀內(nèi)蘊）；治法：健脾益腎，排毒化瘀降濁。方藥：黃芪30g，太子參15g，茯苓12g，白術(shù)9g，當(dāng)歸12g，丹參20g，山藥12g，藿香12g，佩蘭9g，半夏9g，陳皮9g，生大黃6g（后下），杜仲10g，紅花10g，桃仁9g，六月雪12g。14劑水煎服。另腎衰竭透析液200ml，做高位結(jié)腸透析，每日一次。（用法：腎衰竭透析液200ml，加溫至37℃左右，由肛門插入約35cm的導(dǎo)管灌入，并保留約30min后，放開排除。）并囑患者低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)飲食，忌生冷，刺激性食物。

二診：病人仍腰痛，惡心嘔吐消失，胸悶心悸明顯減輕，水腫減輕，唯見雙下肢，大便稍溏。原方加車前子20g，山萸肉9g，蒼術(shù)9g。14劑。停用腎衰竭透析液。

三診：病人腰痛明顯緩解，小便量增加，全身癥狀明顯改善，舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈弦細(xì)，復(fù)查血肌酐130mmol/L,尿素氮12.5 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力22 mmol/L；血常規(guī)示血紅蛋白120g/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+）。繼以前方調(diào)整治療，并連續(xù)用藥3月余，病情平穩(wěn)，能上班及正常生活。

4 小結(jié)

高惠然主任醫(yī)師在治療慢性腎功能衰竭時，善用仲景之法、方，且標(biāo)本兼顧，明辨虛實。在臨證時，能做到謹(jǐn)守病機，辨證處方，又可針對多變的癥候，對癥選藥；且能衷中參西，辨病施方。并注重標(biāo)本緩急，重視脾腎，尤其是對中焦脾胃做到了急則治標(biāo)，顧護脾胃，緩則治本，調(diào)補脾胃；無證可辨，治以脾胃；病后防復(fù)，培補脾胃，作這種動態(tài)的扶正祛邪理念貫穿于慢性腎衰的整個治療過程中，既防純補、純攻斂邪或傷正，又時刻注重“保胃氣”，體現(xiàn)了仲景的治病理念，又能使臨床療效得以很大的提高，可謂師法取效之典范。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.18.004

1672-2779（2010）-18-0006-02

2010-06-13）