劉曉菲 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（250011）

宋愛(ài)莉教授治療乳腺增生病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉曉菲 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（250011）

總結(jié)歷代文獻(xiàn)結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)論述對(duì)乳腺增生病病因病機(jī)、治療原則的認(rèn)識(shí)；探討中醫(yī)藥治療乳腺增生病臨床療效研究的策略思考，規(guī)范乳腺增生病辨證標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化乳腺增生病辨證論治綜合方案。

乳腺增生病；中醫(yī)治療；優(yōu)化方案

中醫(yī)藥治療乳腺增生病有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和潛力，辨證論治能從整體出發(fā)同時(shí)體現(xiàn)個(gè)體化治療的特色，為中醫(yī)藥治療乳腺增生病最普遍應(yīng)用的方法，常用的治法有疏肝理氣，調(diào)補(bǔ)沖任，健脾利濕，活血化瘀，化痰軟堅(jiān)、清肝泄火等，長(zhǎng)期以來(lái)經(jīng)大量的臨床實(shí)踐及研究充分證明其良好的治療療效，并從多方面、不同角度闡述其作用機(jī)制在于調(diào)節(jié)激素水平或阻斷激素作用靶點(diǎn)、抑制血管生成、促進(jìn)細(xì)胞凋亡，以及改善微循環(huán)，消炎鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境等，以達(dá)到干預(yù)及阻斷增生發(fā)生發(fā)展。為消除患者痛苦、改善生活質(zhì)量及乳腺癌一級(jí)預(yù)防等作出貢獻(xiàn)。

宋愛(ài)莉教授致力于乳腺增生病、乳腺癌癌前病變中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)和客觀化微觀指標(biāo)的研究，進(jìn)行中藥對(duì)乳腺增生組織、乳腺癌前病變?cè)鲋?、凋亡及血管生成方面的干預(yù)機(jī)制探討。在中醫(yī)藥治療乳腺增生病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究、專科中藥制劑的開(kāi)發(fā)及治療機(jī)理研究、乳腺癌癌前變的中醫(yī)辨證治療規(guī)律研究等方面取得多項(xiàng)研究成果，形成了獨(dú)到的見(jiàn)解并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，故將其治療乳腺增生病的思路及優(yōu)化辨證論治綜合方案策略總結(jié)如下。

1 乳癖病因病機(jī)和辨證論治法則的認(rèn)識(shí)

乳癖以氣滯痰瘀互結(jié)病變共性，創(chuàng)建“散瘀化痰”為基礎(chǔ)，“臟腑調(diào)理”為主的乳腺增生病辨證論治法則。

1.1 氣滯血瘀、痰濁結(jié)聚為共有病因病機(jī)，肝郁脾虛、肝腎不足、沖任失調(diào)為病變基礎(chǔ) 遵循祖國(guó)醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證施治理論，認(rèn)為乳癖病機(jī)為肝郁脾虛，腎虛沖任失調(diào)，以致日久氣滯痰凝，瘀血阻絡(luò)、血脈不利，痰瘀互結(jié)于乳絡(luò)。乳癖日久其痰瘀互結(jié)證表現(xiàn)明顯：腫塊、固定性疼痛、月經(jīng)色黯，舌有瘀斑，脈澀。其病機(jī)過(guò)程為氣滯血瘀、痰濁結(jié)聚為共有病因病機(jī)，肝郁脾虛、肝腎不足、沖任失調(diào)為病變基礎(chǔ)。

1.2 行氣活血、化痰散結(jié)治其標(biāo)，疏肝理氣、健脾勝濕、調(diào)攝沖任治其本為辨證論治核心 依據(jù)乳腺增生病氣滯痰瘀互結(jié)病變共性，以及偏于肝郁氣滯、沖任失調(diào)、肝郁脾虛、肝經(jīng)火旺等不同證候，創(chuàng)建“散瘀化痰”為基礎(chǔ)，“臟腑調(diào)理”為主的乳腺增生病辨證論治法則。緊扣乳腺增生病基本病機(jī)及局部病理特點(diǎn)，整體與局部合參、標(biāo)本兼治，以氣滯血瘀、痰濁結(jié)聚為共有病因病機(jī)，肝郁脾虛、肝腎不足、沖任失調(diào)為病變基礎(chǔ)，根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)和研究基礎(chǔ)，將乳腺增生病辨證分型為肝氣郁滯型、脾虛濕盛型、沖任失調(diào)型，建立行氣活血、化痰散結(jié)治其標(biāo)，疏肝理氣、健脾勝濕、調(diào)攝沖任治其本的辨證論治核心。

2 乳腺增生病中醫(yī)辨證治療機(jī)理的臨床及實(shí)驗(yàn)研究

2.1 “肝郁脾虛型乳腺增生病動(dòng)物模型及治療機(jī)理的研究” 在總結(jié)古今研究乳腺增生病經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)乳腺增生病的主要病因病機(jī)和乳房腫脹、疼痛、結(jié)塊等主要癥狀，以疏肝健脾、活血利濕為治則，在歸納傳統(tǒng)方劑的基礎(chǔ)上，制成了抗增湯（香附、柴胡、橘葉、當(dāng)歸等）。臨床主要癥狀體征改善上顯示：乳房疼痛、腫塊、腺體水腫、溢液總有效率達(dá)到98.6%，90%，97.3%，100%，總療效上達(dá)到98%，抗增湯能改善卵巢和垂體功能，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，從根本上調(diào)整E2、P、PRL，抑制腺體增生，改善局部微循環(huán)和局部血運(yùn)，達(dá)到消腫止痛目的[1]。

該藥經(jīng)過(guò)多年臨床應(yīng)用，取得了顯著的臨床效果，有效地緩解了廣大患者的病痛，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。針對(duì)該藥的開(kāi)發(fā)研究項(xiàng)目獲得山東省中醫(yī)藥發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目資助，并通過(guò)發(fā)表論文、學(xué)術(shù)會(huì)議交流等形式，使研究成果獲得了業(yè)內(nèi)同行的認(rèn)可，并使之推廣應(yīng)用。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：大鼠增生乳腺組織中VEGF、PCNA、MVD、Bcl-2表達(dá)增高，且隨增生程度的加重而加重；應(yīng)用中藥復(fù)方抗增湯治療后VEGF、PCNA、Bcl-2表達(dá)減弱，MVD計(jì)數(shù)減少，說(shuō)明中藥抗增湯能下調(diào)VEGF、 Bcl-2、PCNA，具有促進(jìn)凋亡、抑制增殖、抑制血管生成的作用[2]。

2.2 中藥外用劑乳寧霜外用治療乳腺增生病的臨床驗(yàn)證與作用機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究”（山東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)） 主要進(jìn)行了治療乳腺增生病外用劑型“乳寧霜”的制備工藝、藥效學(xué)、毒理試驗(yàn)研究以及臨床驗(yàn)證的研究。結(jié)果證實(shí)乳寧霜組方合理、制備工藝先進(jìn)，無(wú)毒副作用，療效肯定，臨床驗(yàn)證具有明顯的止痛散結(jié)、改善血液循環(huán)、調(diào)整內(nèi)分泌等作用，從而抑制乳腺增生。通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)探討了乳寧霜透皮吸收治療乳腺增生病的作用機(jī)制。結(jié)果表明，乳寧霜具有良好的透皮吸收作用，乳寧霜通過(guò)改善乳房局部微循環(huán)，改善血液高粘狀態(tài)，降低雌激素和泌乳素水平，抑制乳腺組織血管生成相關(guān)因子的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡、抑制細(xì)胞增殖來(lái)達(dá)到逆轉(zhuǎn)/抑制乳腺增生病的目的[3,4]。

該項(xiàng)研究從組織學(xué)及分子生物學(xué)水平揭示了該藥的作用機(jī)制，提供了中藥治療乳腺增生病新的切入點(diǎn)和思路，豐富了中藥外用實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)理論及方法，具有重要的學(xué)術(shù)意義和實(shí)用價(jià)值。 研究成果經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索，未見(jiàn)同類研究，達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。以上課題完善了六類新藥審批開(kāi)發(fā)前的研究工作，為乳寧霜的開(kāi)發(fā)及臨床推廣應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

3 規(guī)范乳腺增生病及乳腺癌癌前病變中醫(yī)辨證分型，為建立乳腺增生病及乳腺癌癌前病變中醫(yī)辨證影像學(xué)客觀化指標(biāo)和診療標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)

“乳腺癌癌癌前病變中醫(yī)辨證規(guī)律的研究”（山東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)）規(guī)范乳腺增生病及乳腺癌癌前病變中醫(yī)辨證分型，提出乳腺癌癌前病變病機(jī)演變進(jìn)程中關(guān)鍵的局部病理變化“痰”、“瘀”為中醫(yī)辨證的核心。

建立健全乳腺癌癌癌前病變中醫(yī)微觀辨證指標(biāo)和診療標(biāo)準(zhǔn)．分別從彩色多普勒血流動(dòng)力學(xué)量化指標(biāo)角度、鉬靶BI－RADS分級(jí)角度、新生血管和細(xì)胞凋亡角度上客觀反映出乳腺癌癌前病變階段中醫(yī)辨證規(guī)律和病機(jī)演變特點(diǎn)，豐富和延伸了乳腺增生病、癌前病變中醫(yī)微觀辨證指標(biāo)和診療標(biāo)準(zhǔn)[5]。

乳腺增生病辨證為肝郁氣滯型、沖任失調(diào)型與痰瘀互結(jié)偏肝郁氣滯型、痰瘀互結(jié)偏沖任失調(diào)型。進(jìn)行乳腺癌癌前病變證侯與病理學(xué)分析，癌前病變階段證候集中分布于痰瘀互結(jié)偏肝郁氣滯及偏沖任失調(diào)型。能反映出證型分布與組織學(xué)分級(jí)及病機(jī)演變進(jìn)程與病理演變程度相一致。

本研究對(duì)乳腺癌癌前病變中醫(yī)辨證提出新的思路，從全方位、多角度豐富了辨證診斷方法，為中醫(yī)辨證及治療評(píng)價(jià)的客觀化微觀化奠定良好基礎(chǔ)。

4 拓展治療目的，研究中藥對(duì)乳腺癌癌前變的干預(yù)作用機(jī)理

加強(qiáng)中醫(yī)藥干預(yù)阻斷乳腺癌的基礎(chǔ)研究，對(duì)推動(dòng)乳腺癌二級(jí)預(yù)防具有重要意義。所承擔(dān)國(guó)家自然基金 “莪術(shù)油對(duì)乳腺癌癌前病變血管生成及細(xì)胞凋亡相關(guān)調(diào)控因子表達(dá)的干預(yù)作用研究” 從分子生物學(xué)水平認(rèn)識(shí)乳腺癌癌前病變的本質(zhì)，從抑制血管生成、促進(jìn)細(xì)胞凋亡角度探討中醫(yī)藥干預(yù)治療作用機(jī)理，顯示莪術(shù)油具有降低乳腺增生組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF及其受體FLK-1的表達(dá)作用，從而進(jìn)一步抑制血管生成；影響細(xì)胞增殖因子ki67和細(xì)胞凋亡相關(guān)因子Fas、FasL、bcl-2的表達(dá)，進(jìn)而抑制乳腺細(xì)胞的增殖；調(diào)節(jié)癌基因C-erbB-2和抑癌基因p53的表達(dá)，干預(yù)癌變進(jìn)程。因此，莪術(shù)油可能從抑制血管生成、促進(jìn)細(xì)胞的凋亡、抑制癌基因表達(dá)方面，治療乳腺組織增生，干預(yù)乳腺增生惡變，達(dá)到治療目的。

5 對(duì)中醫(yī)藥辨證論治綜合方案優(yōu)化策略的思考

宋教授認(rèn)為目前中醫(yī)辨證論治體系缺乏統(tǒng)一性，診斷與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)滯后，缺少較為成熟的客觀化量化技術(shù)指標(biāo)，所以遵循祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證施治理論，對(duì)中醫(yī)藥治療乳腺增生病的療效優(yōu)勢(shì)與方法進(jìn)行規(guī)范化研究已迫在眉睫。

5.1 優(yōu)化乳腺增生病辨證論治方案，構(gòu)建體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)特色的乳腺增生病綜合治療規(guī)范 首先通過(guò)針對(duì)性的文獻(xiàn)研究，結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn)，擬定乳腺增生病辨證論治臨床優(yōu)化方案，內(nèi)容包括辨證分型標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及安全性觀察、數(shù)據(jù)管理、倫理指導(dǎo)、質(zhì)量控制等，然后組織各方面有關(guān)專家集中論證、補(bǔ)充完善、達(dá)成共識(shí)，最后完善乳腺增生病中醫(yī)辨證診療方案。

優(yōu)化乳腺增生病內(nèi)外合治與調(diào)理情志的綜合治療方案，規(guī)范、豐富療效評(píng)價(jià)方法。根據(jù)既往工作基礎(chǔ)及大量文獻(xiàn)調(diào)研，建立辨證內(nèi)服中藥方＋辨病外用中藥＋情志調(diào)理相結(jié)合的綜合治療方案，對(duì)疾病的治療更加全面、合理。在對(duì)綜合治療療效評(píng)價(jià)中，建立針對(duì)乳腺增生病的、能反映中醫(yī)診療特色的療效評(píng)價(jià)方法和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可供臨床推廣應(yīng)用。

綜合治療方案包括辨證內(nèi)服中藥方、辨病外用藥、情志調(diào)理法。中藥內(nèi)治療從乳復(fù)湯化生基礎(chǔ)方，根據(jù)肝氣郁滯型、脾虛濕盛型、沖任失調(diào)型三個(gè)證型加減分別產(chǎn)生抗增湯Ⅰ號(hào)、抗增湯Ⅱ號(hào)、抗增湯Ⅲ號(hào)；外用藥采用我們多年研制乳寧霜；情志調(diào)理采用消除心因法、轉(zhuǎn)移心意法、以情勝情法、精神攝養(yǎng)法等。依照多中心、隨機(jī)、大樣本、雙盲、陽(yáng)性藥物平行對(duì)照等原則，進(jìn)行跨地區(qū)的臨床研究，科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)辨證治療對(duì)乳腺增生病的療效及提高病人生存質(zhì)量的作用，優(yōu)化中醫(yī)辨證內(nèi)治方法。

5.2 形成能夠反映中醫(yī)藥辨證論治為主的的治療乳腺增生病療效指標(biāo) 不僅以改善疼痛、乳房腫塊為目的，而且有干預(yù)、阻斷重度乳腺增生病、乳腺癌前病變，預(yù)防乳腺癌的意義。故宋教授認(rèn)為在現(xiàn)有公認(rèn)乳腺增生病療效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，增加CDFI血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、鉬靶X線攝片等影像學(xué)評(píng)價(jià)客觀指標(biāo)，與現(xiàn)有公認(rèn)乳腺增生病療效評(píng)價(jià)作對(duì)照，考察其真實(shí)反映病變的情況和變異度，療效評(píng)價(jià)表具有客觀性和可行性。確定全面、簡(jiǎn)潔、高度可操作性和可推廣乳腺增生病的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，便于進(jìn)一步修訂和推廣。

[1] 宋愛(ài)莉.乳腺增生病與血管生成因子表達(dá)關(guān)系的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志[J].2005,14(4):277.

[2] 宋愛(ài)莉.抗增湯對(duì)肝郁脾虛型乳腺增生大鼠乳腺組織BcL-2、PCNA、VEGF、MVD表達(dá)的影響[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2003.05:123.

[3] 宋愛(ài)莉.乳寧霜對(duì)乳腺增生病大鼠血清性激素影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊.2006.12:232.

[4] 宋愛(ài)莉.中藥經(jīng)皮給藥治療乳腺增生病的研究述略[J].中醫(yī)藥學(xué)刊, 2006,24(4):594.

[5] 宋愛(ài)莉.乳腺增生病中醫(yī)證型與血管生成關(guān)系的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志.2005,25(5):454.

Experience Summary on Professor Song Aili Treating Hyperplasia of Mammary Glands

Liu Xiaofei Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine

Suming up history literature combining personal experience;Dissertating systematically cognition of pathogeny, pathogenesis, treatment's principle to disease of breast hyperplasia ;Discussing clinical curative effect disquisitive strategy of TCM treatment to disease of breast hyperplasia ; Standardizing syndrome differentiation criterion of disease of breast hyperplasia ; Optimizing integrative project of treatment based on syndrome differentiation to disease of breast hyperplasia.

Disease of breast hyperplasia; TCM treatment; Optimizing project

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.18.003

1672-2779（2010）-18-0004-02

“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃（No：2007BAI20B043）

2010-05-28）