楊曉軍/文

驗(yàn)光處方報(bào)損分析及修正（五）

楊曉軍/文

（續(xù)上期）

病例10“:習(xí)慣閱讀距離”的確定是老視鏡驗(yàn)配的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

1 病例資料

女性，71歲，因原老視鏡（OU+3.25 DS，光心距71 mm）模糊不清要求重新驗(yàn)配。自述“習(xí)慣閱讀距離40 cm左右”。視光學(xué)檢查：遠(yuǎn)矯正OD+0.75=+0.75× 175=0.8，OS+0.50=+0.50×180=0.8;ADD 2.75=0.8+（OU）。配鏡處方（近用）:OD+1.75=+0.75×175=0.5，OS+1.50=+0.50×180=0.5+；試戴無不適，遂處方配鏡。

2 處方修正

11月4日到店述新鏡視近不清楚。重新視光學(xué)檢查結(jié)果同上，雙眼晶狀體前皮質(zhì)輕度混濁。模擬戴鏡練習(xí)并檢測，發(fā)現(xiàn)其習(xí)慣閱讀距離實(shí)際為25 cm，遂修正處方OD+3.00=+0.75×170=0.8+，OS+3.00= +0.50×180=0.8+；試戴清晰度和舒適度皆滿意。

3 報(bào)損分析

此病例是“習(xí)慣閱讀距離把握失準(zhǔn)”導(dǎo)致的處方報(bào)損。眾所周知，40 cm距離視物所需調(diào)節(jié)力為2.50 D，而25 cm距所需調(diào)節(jié)力為4.00 D，兩者相差達(dá)1.50 D。動(dòng)用調(diào)節(jié)力不一的同時(shí)，兩眼所需的集合量也相應(yīng)改變?？梢娊苗R，或遠(yuǎn)、近兼用鏡的驗(yàn)配，閱讀距離的甄別不但涉及到屈光度的把握（清晰度問題），也直接關(guān)系到調(diào)節(jié)和集合問題。

每個(gè)人的閱讀習(xí)慣是在日常生活中逐漸形成的，短期內(nèi)很難改變。因此 “習(xí)慣閱讀距離”的確定，是驗(yàn)配老視鏡的首要問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。驗(yàn)光師在驗(yàn)配前應(yīng)詳細(xì)與患者溝通，仔細(xì)詢問觀察，全面了解其用眼環(huán)境（包括光線、亮度等），防止由于環(huán)境、照明等因素改變?cè)斐傻恼`判。同時(shí)，該年齡人群調(diào)節(jié)力喪失殆盡，其下加光度一般不會(huì)低于3.00 DS。如果能對(duì)其原＋3.25 DS老視鏡的視物近點(diǎn)及明視范圍給予分析或檢測，也不難提示出其真實(shí)的“習(xí)慣閱讀距離”，進(jìn)而得出“不應(yīng)大幅降低老視鏡度”的正確判斷。

病例11：單眼低下視力的老視顧客，應(yīng)注意交替主視眼的可能性

1 病例資料

女性，76歲，舊鏡OU+2.75 DS（老視鏡），配戴較為舒適。持免費(fèi)配鏡券欲新配一老視鏡。視光學(xué)檢查:遠(yuǎn)矯正OD-0.50 DS=0.7-，OS-5.50=-0.75× 65=0.2;ADD=3.75 D（OU）;雙眼晶狀體前皮質(zhì)輕度混濁。處方（近用）：OD+3.25=0.4，OS平光=0.08。配適不良癥狀：視近20分鐘左右即感左眼累，無法堅(jiān)持戴鏡。

2 處方修正

視光學(xué)檢查結(jié)果同上，主視眼為右眼。舊鏡（OU+2.75 DS）矯正近視力為右0.2，左0.3，主視眼為左眼?？紤]為視近時(shí)主視眼顛倒引起的視疲勞癥狀，遂修正左眼處方為+2.75 DS=0.3，主視眼=左。閱讀約半小時(shí)無視疲勞現(xiàn)象。

3 報(bào)損分析

交替主視眼以“一眼視遠(yuǎn)時(shí)主視眼，另一眼視近時(shí)主視眼”為臨床特點(diǎn)，其發(fā)生機(jī)理與兩眼屈光狀況不一、調(diào)節(jié)和集合機(jī)制及戴鏡習(xí)慣密切相關(guān)。交替主眼雖不是屈光參差患者由雙眼視覺演變?yōu)閱窝垡曈X必需的臨床階段，但如果我們關(guān)注和“不懈怠”的話，臨床上并不少見。

該病例為“想當(dāng)然”右眼單眼視而造成的報(bào)損。此顧客為高度屈光參差伴單眼低視力，處理起來有一定的難度?？紤]其為單眼視的可能性大時(shí)，也不要忽略了另一點(diǎn)：左眼雖視遠(yuǎn)時(shí)表現(xiàn)為較低視力，但由于調(diào)節(jié)集合功能的參與和長期佩戴較大屈光度的老視鏡，也會(huì)因凸透鏡的物像放大作用而表現(xiàn)為較好的“近矯正視力”，部分患者還可能表現(xiàn)為不同距離視物時(shí)的交替主視眼。對(duì)這些高度屈光參差的高齡患者，想到有可能單眼低視力是應(yīng)該的，但一定要“求證”，一定要考慮到不同距離視物時(shí)交替主視眼的可能性?！耙览硗茢?，細(xì)心求證”應(yīng)該是每個(gè)驗(yàn)光師需要自覺培養(yǎng)的職業(yè)習(xí)慣。

病例12:高齡老人的不對(duì)稱散光，處方時(shí)要慎之又慎1 病例資料

男性，68歲，原老視鏡度為+1.50 DS(OU)，自覺清晰度還可以，因鏡片輕度磨損想購買一副同屈光度的成鏡。視光學(xué)檢查:遠(yuǎn)矯正OD-2.00×90=0.7-，OS+0.50＝-1.50×175=1.0-；ADD=2.50 D（OU）。

配鏡處方（近用）:OD+1.00=+1.00×180=0.8，OS+1.75=-1.00×85=0.8＋。配適不良癥狀：視物變形、頭暈，無法耐受。

2 處方修正

重新視光學(xué)檢查：遠(yuǎn)矯正OD+0.50=-2.50×90＝0.8＋，OS+0.75=-1.75×175=1.0，ADD=2.75（OU）;左眼晶狀體前皮質(zhì)輕度混濁;原老視鏡矯正視力右0.8-，左0.8?？紤]配適不良原因?yàn)椴贿m應(yīng)柱鏡所致的物像畸變，且原老視鏡清晰度滿意，遂按原老視鏡度修正處方為：OD+1.50=0.8-，OS+1.50=0.8（近用），試戴及配鏡后回訪滿意。

3 報(bào)損分析

相對(duì)于遠(yuǎn)視、近視等單純球面性屈光不正的處理，散光的光學(xué)矯正往往更具挑戰(zhàn)性和靈活性，其原因是加置柱鏡，尤其是加置高量的柱鏡后，視網(wǎng)膜像在放大率改變的同時(shí)，還將出現(xiàn)桶形或枕形的物像畸變。這種物像畸變，從適應(yīng)難度上講，以對(duì)稱性散光較易適應(yīng)，而非對(duì)稱性散光和斜軸散光較難適應(yīng)，臨床相對(duì)少見的一眼順規(guī)、一眼逆規(guī)的散光類型則適應(yīng)難度最大。因此，原鏡無散光的老年人，加散光要慎重，度數(shù)寧低勿高，這是驗(yàn)配老視鏡的一條基本原則。該病例初診處理時(shí)雖注意到了這一點(diǎn)，兩眼散光分別低矯了1.0 D和0.5 D，但忽略或輕視了其一眼順規(guī)、一眼逆規(guī)的散光特點(diǎn)。兩眼之間2 D以上的、相反方向的物像畸變，對(duì)于年近七旬的初戴老人而言，能接受和適應(yīng)的可能性幾乎為零。

該病例原老視鏡清晰度夠用，亦無由散光引起的視疲勞癥狀，只是鏡片磨損而想買一副同屈光度的成鏡。對(duì)這類顧客維持原鏡屈光度或進(jìn)行小幅度調(diào)整，并講明這樣處理的原因，往往是最佳的處方選擇。

（未完待續(xù)）

作者單位：河北康明視光科技發(fā)展有限公司