劉保池,陳 輝,劉 立,李 磊

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者中男 3例,女 1例。年齡 46～64歲,有肝炎病史 6～20年,均有腹脹、乏力,出現(xiàn)下腹部或臍部凸起腫塊 2～6個(gè)月。其中 1例女性患者臍部凸起腫塊,1例男性患者雙側(cè)腹股溝區(qū)合并臍部凸起腫塊,2例男性患者僅雙側(cè)腹股溝區(qū)有凸起腫塊。因腹部凸起腫塊逐漸增大、墜脹及腹痛,以門脈高壓癥合并腹壁疝入院。體格檢查:一般情況均較差,慢性肝病面容。腹部膨隆,均可叩擊腹部移動(dòng)性濁音,B超和 CT檢查均提示大量腹腔積液、脾大、肝硬化。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞總數(shù)均 ＜3×109/L,血小板均 ＜50×109/L,均有中度貧血,血清清蛋白均＜30 g/L,均有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。肝功能均為 Child分級(jí) C級(jí)。

1.2 治療方法 完善術(shù)前有關(guān)檢查,進(jìn)行一般保肝、利尿治療和體外濃縮自體腹腔積液回輸。待腹腔積液減少后 2例患者在硬膜外麻醉下行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。分離疝囊后,放出腹腔積液約 2 000 ml,經(jīng)右下腹部用深部血管留置針穿刺,放置導(dǎo)管,接引流袋。切除多余部分疝囊后縫扎關(guān)閉疝囊,放置疝修補(bǔ)片,常規(guī)縫合關(guān)閉手術(shù)切口。2例患者在全麻下行脾切除加疝修補(bǔ)術(shù)。首先經(jīng)左肋緣下切口打開腹腔,常規(guī)用吸引器排出腹腔積液后改用血液自體回輸負(fù)壓吸引裝置,常規(guī)游離脾周圍韌帶、創(chuàng)面滲血和脾蒂結(jié)扎,切斷后擠出脾內(nèi)的積血用血液自體回輸負(fù)壓吸引裝置回收,經(jīng)抗凝、過(guò)濾、分離、洗滌、凈化,濃縮后的自體紅細(xì)胞重新輸給患者。左側(cè)膈下放置引流管,分層關(guān)閉左肋緣下切口,然后分別行臍部和腹股溝部切口,行常規(guī)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

未行脾切除的 2例患者術(shù)后每天經(jīng)腹部的血管留置導(dǎo)管引流腹腔積液,控制放出腹腔積液量每天不超過(guò) 2 000 ml,繼續(xù)行保肝、利尿基礎(chǔ)治療,2周后拔出引流管。傷口甲級(jí)愈合。術(shù)后僅白細(xì)胞稍有升高,2周后恢復(fù)到手術(shù)前的水平,血小板和紅細(xì)胞手術(shù)前后無(wú)明顯變化。肝功能有改善,腹腔積液減少。行脾切除的 2例患者手術(shù)結(jié)束時(shí)血紅蛋白增高,術(shù)后 1周血小板和白細(xì)胞明顯增高,其中1例血小板高達(dá) 1 010×109/L,給予小分子肝素和阿司匹林抗凝治療,術(shù)后 6周血小板計(jì)數(shù)下降到 370×109/L。術(shù)后腹腔積液明顯減少,1周后拔除腹腔引流管,繼續(xù)保肝利尿治療,腹腔積液基本消失。肝功能達(dá)到Child分級(jí) B級(jí)。

3 討論

門脈高壓癥出現(xiàn)大量腹腔積液后,腹膜腔內(nèi)壓力持續(xù)增高,如果腹壁有薄弱的部分,腹腔積液和腹腔內(nèi)容物就可能擠壓腹壁薄弱部分向腹壁外凸起,形成腹壁疝。由于患者慢性肝病已經(jīng)發(fā)展到 Child分級(jí) C級(jí),腹腔積液很難控制[1]。形成腹壁疝以后,由于腹腔積液或腸管等腹腔內(nèi)容物嵌入疝囊,可造成不全腸梗阻,又加重了腹腔積液的形成。如果按照常規(guī)的手術(shù)方法行疝修補(bǔ)手術(shù),術(shù)后大量腹腔積液造成的腹腔內(nèi)高壓很容易造成剛修補(bǔ)的疝復(fù)發(fā),作無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)放置的疝補(bǔ)片周圍如果滲入有腹腔積液,就不容易與周圍組織黏連融合,使腹壁薄弱部分得不到有效加強(qiáng)。加上患者凝血功能均比較差,傷口容易出現(xiàn)滲血形成血腫,導(dǎo)致傷口不愈合和感染,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。所以門脈高壓癥合并腹壁疝是當(dāng)前外科治療的一個(gè)難題。

本研究在行疝修補(bǔ)手術(shù)前,先行體外濃縮自體腹腔積液回輸治療[2-4],使腹腔積液明顯減少,腹腔壓力降低,然后行疝修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)中經(jīng)下腹部用深部血管留置針穿刺,放置導(dǎo)管,接引流袋。術(shù)后新形成的腹腔積液經(jīng)留置腹腔的導(dǎo)管引流,避免了術(shù)后大量腹腔積液造成腹腔內(nèi)高壓,減少了疝復(fù)發(fā)的可能性。采用無(wú)張力性疝修補(bǔ),放置的疝補(bǔ)片在手術(shù)后 2周基本可以與周圍組織粘連融合,拔除引流管后即使再出現(xiàn)較多腹腔積液,疝修補(bǔ)部位已經(jīng)有了很強(qiáng)的抗張力性,不容再次復(fù)發(fā)。另外加強(qiáng)保肝和利尿基礎(chǔ)治療,腹腔積液也會(huì)減少。如果新產(chǎn)生腹腔積液較多,一般應(yīng)控制每天引流量不超過(guò) 2 000 ml,以免造成水電解質(zhì)紊亂。

門脈高壓常合并脾功能亢進(jìn),當(dāng)血小板低于 50×109/L,加上肝臟產(chǎn)生凝血因子障礙,很容易發(fā)生牙齦或皮下出血。脾臟切除可以糾正脾功能亢進(jìn)。雖然脾臟具有一定免疫功能[5],但是門脈高壓癥時(shí),脾臟淤血形成的巨脾,對(duì)血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞的破壞作用明顯增強(qiáng),造成免疫功能進(jìn)一步降低。本組 4例患者白細(xì)胞總數(shù)均 ＜3×109/L,2例患者脾切除術(shù)后白細(xì)胞恢復(fù)正常,血小板明顯升高,然后逐漸恢復(fù)正常,血紅蛋白也有升高。所以對(duì)巨脾切除有益于免疫功能的恢復(fù)。巨脾切除后門靜脈血流減少,壓力降低,腹腔積液生成減少。加上保肝利尿治療,本組2例患者脾切除術(shù)后 2周腹腔積液基本消失。由于腹腔積液減少,腹腔壓力降低,有利于疝修補(bǔ)傷口的愈合[7-10]。

合并大量腹腔積液的巨脾切除打開腹腔排放腹腔積液時(shí)麻醉師要注意生命體征變化,及時(shí)補(bǔ)充血容量。由于患者血小板和凝血因子均少,游離巨脾時(shí)創(chuàng)面容易滲血,脾臟里也存有大量的血液。應(yīng)用血液自體回輸負(fù)壓吸引裝置,將手術(shù)創(chuàng)面滲血和脾臟內(nèi)淤滯的紅細(xì)胞重新輸給了患者,使患者術(shù)中丟失血液減少,而增加了原來(lái)淤滯在脾臟不參加循環(huán)的紅細(xì)胞,加上巨脾切除后對(duì)紅細(xì)胞的破壞減少,所以術(shù)后血紅蛋白明顯升高。門脈高壓癥合并腹壁疝的治療涉及保肝,利尿,體外濃縮自體腹腔積液回輸,血液自體回輸和脾切除,疝修補(bǔ)手術(shù)操作技巧及圍術(shù)期管理復(fù)雜,通過(guò)綜合治療和成功的疝修補(bǔ)手術(shù),患者仍可獲得較好的生活質(zhì)量。

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