趙飛

主動脈夾層是因主動脈壁中層膠原及彈性蛋白變性引起的退行性變,在其內(nèi)膜受損如動脈粥樣硬化、高血壓等情況下血液滲入動脈壁中層形成夾層血腫并沿著動脈壁縱軸延伸所致,是一種極為兇險的疾病。其病死率高,1周內(nèi)病死率為 60%～70%,3個月以內(nèi)病死率達 90%以上[1]。由于本病受累部位與范圍不同,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,現(xiàn)對我院 2005年 1月—2009年 5月經(jīng)急診確診或經(jīng)急診收入院后最終確診為主動脈夾層分離的 26例患者的臨床資料進行分析,旨在提高對本病的認識,以便早期診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇經(jīng)急診確診或收入院后最終確診為急性主動脈夾層的 26例患者為研究對象,其中男 17例,女 9例,年齡 26～82歲,平均 (62±13)歲,急診經(jīng)超聲心動圖、增強螺旋 CT確診 21例,誤診 5例,誤診患者入院后經(jīng)超聲心動圖、增強螺旋 CT確診。

1.2 方法 對 26例患者的臨床癥狀、實驗室檢查及診斷情況進行總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)26例患者中有 24例既往有高血壓病史和 (或)動脈硬化病史;20例主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈疼痛,疼痛呈持續(xù)性且難以忍受,疼痛部位多見于前胸和上腹部,均有向背及腰部的放散,其中伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白 4例,伴肉眼血尿 1例,應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物效果差,給予硝普鈉等降壓處理,癥狀能減輕;3例表現(xiàn)為肩背部酸痛,并有腹脹、腹痛、出汗;1例表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸困難、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、瀕死感;1例表現(xiàn)為無痛性暈厥伴 Horner綜合征樣表現(xiàn);1例表現(xiàn)為胸痛繼之伴左側(cè)肢體偏癱。

2.2 體格檢查1例血壓正常;3例血壓低,四肢皮膚濕冷;4例出汗;21例患者急性病容,血壓不同程度的增高。1例表現(xiàn)為呼吸困難,1例表現(xiàn)為右側(cè) Horner征陽性,1例左側(cè)肢體肌力低,2例發(fā)現(xiàn)四肢動脈搏動不對稱。入院后查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音 1例 (主動脈瓣舒張期雜音),血管雜音未聞及。

2.3 急診實驗室檢查26例均行心電圖、血、尿常規(guī)檢查。心電圖檢查:12例呈非特異性 ST-T改變,5例大致正常,4例竇性心動過緩,3例竇性心動過速,2例表現(xiàn)為明顯心肌缺血改變。血常規(guī)檢查:1例血紅蛋白下降。尿常規(guī)檢查:1例蛋白尿、血尿。17例患者行胸部X線檢查,3例提示縱隔增寬;16例行心肌梗死標(biāo)記物檢查,2例異常;8例行超聲心動圖檢查,2例可見假腔形成;14例行 D-二聚體檢查,3例異常。26例中有21例行急診增強螺旋 CT檢查均可見真假二腔形成,明確診斷。另 5例收入院后行增強螺旋 CT檢查明確診斷。

2.4 診斷情況 本組首次診斷為急性主動脈夾層 21例,誤診為其他疾病 5例,分別誤診為:急性冠脈綜合征2例、急性腦血管病 1例、急腹癥 1例及肺栓塞 1例。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 明確診斷急性主動脈夾層后給于藥物治療,包括:鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓、抑制心肌收縮力等處理。隨診結(jié)果:8例死亡 (DeBakeyⅠ和Ⅱ型),3例放棄治療,14例存活。

3 討論

3.1 主動脈夾層的診斷 (1)高血壓患者突然出現(xiàn)胸部或腹部撕裂樣疼痛,向背部或腰部放散,鎮(zhèn)痛劑不能緩解;(2)疼痛伴有休克表現(xiàn),但血壓下降與之不平行;(3)短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全的體征,并伴心力衰竭;(4)突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙同時伴有血管阻塞現(xiàn)象等均提示本病可能,胸部增強螺旋 CT檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 主動脈夾層的治療 對確診為主動脈夾層的患者,立即采取適當(dāng)治療可使病死率降至 18%～17%[2],藥物治療首先由 Wheat等提出,通過止痛、降壓、減輕血管波動波對主動脈壁的沖擊和降低左心室收縮壓力及收縮速率,預(yù)防主動脈夾層破裂及其他并發(fā)癥。主要治療措施包括鎮(zhèn)痛及控制收縮壓在 100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。介入性治療技術(shù)已應(yīng)用于主動脈夾層的治療。Dake等[3]1999年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了 19例置入人造血管覆蓋支架治療主動脈夾層的經(jīng)驗。國內(nèi)汪忠鎬[4]報道了 37例置入帶膜支架治療主動脈夾層的經(jīng)驗,均提示血管介入技術(shù)具有微創(chuàng)、安全、操作簡便、近期療效確切等特點。

3.3 本組主動脈夾層誤診分析 由于夾層血腫波及主動脈大分支或壓迫周圍組織,可引起相應(yīng)器官系統(tǒng)的臨床癥狀和體征,本組 2例患者因劇烈胸痛,心電圖有明顯心肌缺血改變,心肌梗死標(biāo)記物(CK-MB,Myo,TnI)均異常,誤診為急性冠脈綜合征,轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院隨診結(jié)果為主動脈夾層;1例患者因無痛性暈厥來診,因 Horner征陽性,以急性腦血管病收入院,行股動脈置管時發(fā)現(xiàn)右側(cè)股動脈搏動時有時無,經(jīng)胸部增強 CT檢查后確診。本組 1例患者以胸痛、呼吸困難為主要表現(xiàn),D-二聚體水平增高,以肺栓塞收住院,完善檢查后確診為主動脈夾層;1例中老年患者腰背酸痛、腹脹,并有惡心等癥狀,經(jīng)常規(guī)解痙等對癥治療后不緩解,以急腹癥收入院,在行增強螺旋 CT檢查后確診為主動脈夾層。分析漏診原因:體格檢查不全面,不細致造成主要征象遺漏為不可忽視的原因[5]。

主動脈夾層分離的臨床表現(xiàn)亦與人對痛閾的敏感有關(guān),老年人痛閾低,癥狀不典型是造成漏診誤診的客觀因素[6-7]。主動脈夾層發(fā)病有增高的趨勢,病情進展迅速,急診科醫(yī)生提高對此病的認識,適時完善必要檢查是十分必要的。

急性主動脈夾層患者臨床癥狀多樣化,與本病受累部位與范圍不同相關(guān),DeBakeyⅠ、Ⅱ型主動脈夾層多侵犯主動脈瓣,使主動脈瓣可突然出現(xiàn)舒張期雜音或伴有收縮期雜音。主動脈瓣關(guān)閉不全明顯時導(dǎo)致進行性充血性心力衰竭,夾層分離波及冠狀動脈者,可引起急性心肌梗死,而主動脈夾層波及供應(yīng)腦或脊髓的血液供應(yīng)不足時,可引起一系列的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。沒有局灶神經(jīng)系統(tǒng)定位體征之暈厥者,應(yīng)注意心包填塞等情況。而 DeBakeyⅢ型主動脈夾層又常出現(xiàn)消化道癥狀或腎衰竭表現(xiàn),易誤診為急腹癥。國內(nèi)學(xué)者認為,主動脈夾層的診斷要點是提高對本病的認識,詳細問診及體格檢查,對早期診斷尤為重要[8-10]。

1 王吉耀 .內(nèi)科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:348-352.

2 Hugan PG,Nienaber EM.The international registery of acute aortic dissecton AD[J].JAMA,2000,283(5):897.

3 Dake MD,Kato N,Mitchell RS,et al.Endovascular stent-graft place met for the treat of acute aortic dissection[J].N Engl J Med,1999,340(20):1546-1552.

4 汪忠鎬 .主動脈夾層和夾層動脈瘤的研究進展 [J].中華普通外科雜志,2002,17(1):5.

5 趙勇 .主動脈夾層誤診為不穩(wěn)定型心絞痛 1例 [J].河北醫(yī)藥,2009,31(2):254.

6 黃芳梅 .主動脈夾層分離 47例急性期觀察和護理 [J].中國基層醫(yī)藥,2005,12(12):1808.

7 張仲明 .主動脈夾層 10例診治分析 [J].中國基層醫(yī)藥,2006,13(1):143.

8 趙紅梅,尚福泰,孫虹 .主動脈夾層 32例急診診斷及誤診分析 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(12):2248.

9 張俊嶺,張成果,李全恩 .主動脈夾層 20例誤診分析 [J].疑難病雜志,2006,5(3):227.

10 戰(zhàn)學(xué)臣,許劍輝 .急性主動脈夾層誤診 2例 [J].疑難病雜志,2004,3(2):116.