謝偉

自發(fā)性結(jié)腸破裂是指無任何原因的結(jié)腸破裂或穿孔,臨床上少見。隨著人口的老齡化,自發(fā)性結(jié)腸破裂發(fā)病率有上升的趨勢。本病好發(fā)于老年,尤其是肥胖、高血壓者多見。常因缺乏特異的臨床表現(xiàn),術(shù)前大多難以明確診斷,由于本病誤診及病死率高,其確診率不足 10%[1]。本文筆者根據(jù)我院 2002年 1月至 2009年 12月收治的 5例乙狀結(jié)腸自發(fā)性破裂患者進行診治分析?，F(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料根據(jù)我院 2002年 1月至 2009年12月收治的 5例乙狀結(jié)腸自發(fā)性破裂患者(均經(jīng)手術(shù)探查證實為乙狀結(jié)腸穿孔),其中,男 3例,女 2例;最小年齡 54歲,最大年齡 77歲,平均年齡 62.3歲。發(fā)病至就診時間:最短 1.5 h,最長 2d。既往史:習(xí)慣性便秘史,心血管病史 3例,糖尿病史 1例,吸煙史 3例。臨床表現(xiàn):突感臍下腹痛。均有不同程度的持續(xù)性鈍痛,不久即轉(zhuǎn)為全腹痛,漸加重,無放射痛,伴惡心嘔吐數(shù)次,為胃內(nèi)容物。無畏寒發(fā)熱、腹脹、腹瀉。疼痛加重,不能忍受入院。無黑便史,均無消化道潰瘍、慢性腸炎史。無手術(shù)史、否認外傷史。體檢:T(36.4±1.2)℃,H R(80±3.5)次 /min,BP16/9k P a。痛苦貌、強迫倦曲位。心肺(-),腹平,壘腹有壓痛,肌衛(wèi)及反跳痛,血壓下降,WB C升高,其中膈下游離氣體 2例,腹腔穿刺陽性 2例。術(shù)中見腸破裂部位均位居乙狀結(jié)腸中下段對系膜緣,裂口長度 1.0～2.5cm左右。

1.2 治療情況 本組 5例均在連續(xù)硬膜外或全身麻醉下行剖腹探查術(shù),清除腹腔糞塊,沖洗腹腔,其中直乙狀結(jié)腸修補+乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù) 2例、Hart mann術(shù) 1例、乙狀結(jié)腸修補+橫結(jié)腸造瘺術(shù) 2例。修剪組織送病理切片檢查,術(shù)后病理未見特異性疾病。所有病例均經(jīng)大量 0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔,多根腹腔引流管引流。

1.3 結(jié)果 本組 5例患者術(shù)后均確診為乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔。直乙狀結(jié)腸修補 +乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù) 2例、Hart mann術(shù) 1例、乙狀結(jié)腸修補+橫結(jié)腸造瘺術(shù) 2例。結(jié)果 4例痊愈出院,死亡 1例,死于嚴重肺部感染。誤診情況:本組誤診為潰瘍病穿孔 1例,闌尾炎穿孔 2例,原因不明腹膜炎 1例,誤診率為 80%。

2 討論

自發(fā)性結(jié)腸穿孔也稱結(jié)腸糞性穿孔,指結(jié)腸本身無任何病變或外傷所致的突然穿孔,好發(fā)于 60歲左右伴有慢性便秘的老年人,易繼發(fā)彌漫性腹膜炎和感染中毒性休克[2]。臨床上較少見,術(shù)前不易確診,極易發(fā)生漏、誤診,病死率高。由于乙狀結(jié)腸最下動脈與直腸上動脈的Drumm o nd邊緣動脈弓較細或缺乏,尤其系膜對側(cè)緣處血供差,病變易發(fā)生在該處。另外直乙交界處的腸腔為結(jié)腸最窄處[3]。因此,結(jié)腸自發(fā)性穿孔好發(fā)于乙狀結(jié)腸和乙狀結(jié)腸與直腸交界處的系膜對側(cè),尤其是伴有動脈硬化的老年人。慢性便秘是產(chǎn)生穿孔的主要因素[4]。慢性便秘時堅硬糞塊的長期壓迫可使腸壁變薄,使之易形成疝和缺血,以致潰瘍、壞死、穿孔。通常一過性腹內(nèi)壓增高,如用力排便、劇烈、搬移重物用力不當時致腹內(nèi)壓驟然升高是導(dǎo)致結(jié)腸自發(fā)性穿孔的主要誘因。值得注意的是,部分腹膜間位結(jié)腸的穿孔沒有以上臨床表現(xiàn),而僅僅表現(xiàn)為皮下氣腫,應(yīng)以引起重視。

本病由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn),容易誤診、漏診或得不到及時的確診。大多數(shù)病例由于與胃十二指腸穿孔臨床表現(xiàn)相似而在剖腹探查術(shù)中才得到確診。本組誤診為潰瘍病穿孔 1例,闌尾炎穿孔 2例,原因不明腹膜炎 1例,誤診率為 80%。我們認為,對于原因不明的急性腹膜炎患者X線提示有隔下游離氣體,伴有以下情況者應(yīng)首先考慮本病的可能:①老年患者;②腹痛發(fā)作后很快出現(xiàn)感染中毒性休克的表現(xiàn);③有長期便秘史或伴有動脈硬化、高血壓病史;④腹部捫及糞性包塊或腹部 X線檢查見到鈣化糞塊影或糞性包塊;⑤腹腔穿刺或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有糞液;⑥有用力大便、劇烈咳嗽等腸內(nèi)壓增高的誘因。如手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)穿孔部位的腸管無明顯的肉眼可見病變。無異物留存于腸管內(nèi);腹腔內(nèi)無粘連、梗阻及疝形成;排除腹部外傷及醫(yī)源性損傷;術(shù)中取穿孔邊緣組織行病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)炎細胞浸潤,表現(xiàn)為急性炎癥改變,基本可診斷為本病。

本病術(shù)前難以確診,對急腹癥患者一旦診斷有消化到穿孔并急性腹膜炎后均應(yīng)急癥行剖腹探查,條件許可時可先行泛影葡胺灌腸造影以指導(dǎo)切口選擇,也可用腹腔鏡探查,一方面可直接經(jīng)腹腔鏡做確定性手術(shù),也可在明確穿孔部位后就近選擇開腹手術(shù)切口。術(shù)中應(yīng)仔細探查,盡快明確穿孔部位,阻斷糞性腸內(nèi)容物的繼續(xù)外溢,盡早徹底清洗腹腔及充分引流,這對于減少并發(fā)癥,提高治愈率有重要的意義。手術(shù)方式依據(jù)穿孔時間、全身情況、腹腔污染情況等選擇一期修補,一期修補+近段結(jié)腸造口,病變腸段切除 +近段結(jié)腸造口,穿孔段結(jié)腸外置造口等。對于穿孔時間短,腹腔污染輕,穿孔位于右半結(jié)腸者,可單純行一期穿孔修補,也可根據(jù)情況行右半結(jié)腸切除術(shù);對于左半結(jié)腸的穿孔,如果穿孔時間短、患者全身情況差、腹腔污染嚴重時,手術(shù)應(yīng)力求簡單,以消除腹腔繼續(xù)污染、搶救患者生命、盡量縮短手術(shù)時間為原則。我們認為,無論采取何種手術(shù)方式,把“損傷控制性手術(shù)”和“加速康復(fù)外科”的理念引入自發(fā)性結(jié)腸穿孔的治療中將給患者帶來最大的利益,其中早期診斷、早期手術(shù)、以最短的時間和最小的創(chuàng)傷完成手術(shù)是極為重要的,是手術(shù)成功和降低死亡率的關(guān)鍵所在。此外,行腹腔腸管灌洗清除腸腔內(nèi)積糞、充分的腹腔沖洗和通暢的術(shù)后引流可最大限度地減輕腹腔污染和并發(fā)癥,提高治愈率。

[1] 鄒衛(wèi).自發(fā)性結(jié)腸破裂誤診分析(附 11例臨床報告).結(jié)直腸肛門外科,2010 16(3):37-39.

[2] 劉仁海.自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂 18例診治體會.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,42(22):156-157.

[3] 曹陽.3例自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂的診治體會.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(17):2625.

[4] 李強,陳德強,陳衛(wèi)華.老年自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔的診治體會.西部醫(yī)學(xué),2008,20(4):783-784.