王亞楠 時慶豐 王亞杰

吉林省白城市鎮(zhèn)賚縣第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心自 2001年5月至 2010年 7月,對 37例精索靜脈曲張患者實施小切口腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結扎術,術后效果好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例原發(fā)性精索靜脈曲張患者,年齡14～56歲,平均 22歲。病變位于左側 26例,雙側 8例;經(jīng)腹股溝途徑術后復發(fā) 3例。其中Ⅱ度曲張 22例,Ⅲ度曲張 15例,全部患者采用小切口經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結扎治療,術后隨訪 3個月 ～3年無一例復發(fā)。

1.2 手術方法 一般采用氯胺酮靜脈分離麻醉或局麻,也可采用硬膜外腔阻滯麻醉?；颊哐雠P臀部抬高使身體兩側與地面呈 10°～20°,對于肥胖患者可適當延長。逐層切開皮膚及皮下組織,切開腹外斜肌腱膜,應用甲狀腺拉鉤窄面牽開腹內(nèi)斜肌、腹膜肌,進人腹膜外間隙;用花生米鉗向前內(nèi)層推開腹膜,緊貼腹膜尋找精索內(nèi)靜脈,此時大多能見到內(nèi)徑增粗呈深藍色的精索內(nèi)靜脈,一般匯集成 1～3條,用血管鉗或小直角鉗游離精索內(nèi)靜脈并向上進一步追蹤以確保結扎主干而不是分支,仔細游離一段約 2cm(游離勿損傷睪丸動脈),也可將游離靜脈切除一段,兩斷端分別雙重結扎,打結固定;如見不到精索內(nèi)靜脈,可用血管鉗或小直角鉗將鉗尖朝向內(nèi)側自后向前沿側后腹膜滑動,將腹膜后脂肪挑出并在其中尋找精索內(nèi)靜脈。檢查無活動性出血后,觀察有無遺漏的靜脈,松開拉鉤,使腹膜自然恢復至正常位置。鈍性分開的肌肉無需縫合,僅縫合表面的筋膜組織。間斷縫合腹外斜肌腱膜及皮膚,皮膚縫合 1～2針即可,也可以吸收線皮下縫合切口。

2 結果

本組病例 37例患者中,其中 33例術后 1～3d癥狀消失,均觸不到陰囊內(nèi)團塊;4例改善不明顯,10d后癥狀改善;其中 1例恢復生育能力,1例未育,縮小者經(jīng)超聲證實無異常血流回聲。本組病例有效率達 100%,劉春林等[1]統(tǒng)計該術式總有效率 85.3%,其中改善臨床癥狀有效率 92%,改善睪丸生精功能 66.7%。此術式手術時間 15～40段n,平均26 ,均n,術后住院時間 3～7d,平均 5d,手術切口長 1.5～2.5c m,平均 2.0cm。術后給予切口壓砂袋 4～6 h,臥床 1～2d,穿緊身短褲將陰囊托起,常規(guī)給予口服或靜脈點滴抗生素預防感染,5～7d拆線;術后無一例發(fā)生切口感染。術后隨訪 3個月～3年,無一例患者復發(fā)及睪丸萎縮或壞死。

3 討論

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張、迂曲。是男性青壯年常見病,因解剖差異左側較右側發(fā)病率高。其發(fā)病率約占男性人群的10%～15%[2],主要危害為可引起男性不孕,該病在男性不育人群中可達 15%～20%,故應積極早期治療。癥狀主要為立位時患側陰囊腫大局部有墜脹、疼痛感,可向下腹部、腹股溝或腰部放射,多于勞累、久立后加重,原發(fā)性靜脈曲張平臥休息后減輕或消失,繼發(fā)性則不消失或部分消失。查體立位時患側陰囊可見或觸及蚯蚓團狀曲張的靜脈團。根據(jù)曲張程度通?？煞秩?Ⅰ度局部觸不到曲張的靜脈,但另患者屏氣增加腹壓時可觸及曲張的靜脈;Ⅱ度正常立位可觸及曲張靜脈,但外觀正常;Ⅲ度在陰囊表面就可見曲張的靜脈,觸診可捫及軟性蚯蚓團狀腫塊。無癥狀或癥狀較輕者可非手術治療。

手術是治療精索靜脈曲張首選方案,治療前應常規(guī)行腹部B超或CT等檢查,特別是年齡較小或較大患者,排除腎腫瘤在腎靜脈,下腔靜脈內(nèi)形成癌栓或腹膜后腫瘤壓迫、腎積水等引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張。必要時應行血管造影,排除異位血管引起的精索靜脈曲張?，F(xiàn)手術治療多選擇腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結扎,腹膜后結扎手術簡單、安全、療效好,并發(fā)癥少,漏扎率和復發(fā)率低[3]。精索靜脈曲張手術失敗主要原因是漏扎靜脈分支,曾力等[4]報道行經(jīng)皮精索靜脈造影,發(fā)現(xiàn)迷走血管性精索靜脈曲張(AFV)為復發(fā)的主要原因。小切口腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結扎建立在傳統(tǒng)開放手術的基礎上,手術徑路、手術方法和手術步驟沒有改變,僅切口的長度明顯小于傳統(tǒng)開放手術,從而減小了手術創(chuàng)傷,減輕了患者痛苦,達到了微創(chuàng)治療的目的。小切口的優(yōu)點是創(chuàng)傷小,術后疼痛輕,恢復快,手術瘢痕小,一定程度上滿足了患者的審美要求。同時需要的設備少,成本低,患者容易接受。本術式與經(jīng)腹股溝區(qū)手術相比,具有不易漏扎、無輸精管損傷的優(yōu)點;與腹腔鏡手術相比,具有費用低、無需特殊設備、易掌握的優(yōu)點。經(jīng)本組隨訪結果提示該術式無睪丸萎縮等并發(fā)癥,因為即使不慎結扎睪丸內(nèi)動脈,此平面以下睪丸的其他血供如輸精管動脈的吻合支、提睪肌動脈及精索外動脈均可保證睪丸的血供,也不致引起睪丸壞死或萎縮。故小切口經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結扎術操作簡單,療效確切,創(chuàng)傷輕微且經(jīng)濟,局麻下也能完成,符合微創(chuàng)趨勢,值得臨床推廣。

[1] 劉春林,顧一寧.高位腹膜后徑路手術治療精索靜脈曲張 34例報告.江蘇大學學報,2002,12(1):27-29.

[2] 吳在德.外科學.第 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:773.

[3] 王文革,董玉強,黃春開,等.小切口經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結扎 32例分析.臨床軍醫(yī)雜志,2004,32(3):128-129.

[4] 曾力,姬西寧,葉自光,等.精索靜脈曲張復發(fā)原因及治療.臨床泌尿外科雜志,2002,9(5):475-476.