梁寧

前置胎盤即孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至達(dá)到或覆宮蓋頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期出血最常見的原因，也是引起圍生兒死亡及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［1］。前置胎盤期待療法已有70多年歷史，在前置胎盤的治療措施中對于孕周小，陰道流血相對較少的孕婦均主張采用期待治療。我院于2007年1月至2010年1月對孕32～34周的前置胎盤54例患者采用期待療法治療，收到了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2010年1月在我院住院分娩并經(jīng)B超檢查或剖宮產(chǎn)術(shù)中證實的前置胎盤患者73例，排除24 h內(nèi)因陰道大出血、孕足月及孕婦及家屬要求而行終止妊娠19例，其余無威脅生命大出血、孕婦生命體征正常、胎兒存活、無宮內(nèi)窘迫的54例進(jìn)行期待治療。54例中均有人流史或分娩史，年齡23～35歲，平均26.5歲，初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦24例;孕32～34周，平均33.5周;中央性前置胎盤11例，部分性前置胎盤27例，邊緣性前置胎盤16例。本組54例孕婦均無其他高危因素，無凝血功能障礙、無感染。經(jīng)期待治療7～21 d后，5例經(jīng)陰道分娩，49例行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.2 治療方法 ①所有孕婦均住院觀察，絕對臥床休息，取臀高位或左側(cè)臥位，并予以中流量吸氧，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，保持安靜，盡量避免過多的腹部檢查。根據(jù)出血量決定是否輸血，反復(fù)出血者，Hb＜70 g/L或單次出血＞400 ml者需輸血;②靜脈滴注25%硫酸鎂30～50 ml/d或舒喘靈2.6～4.8 mg口服，3次/d，持續(xù)3～5 d;③肌肉注射地塞米松5 mg，2次/d，估計胎兒發(fā)育不良者給予復(fù)方氨基酸250 ml靜脈滴注，1次/d，持續(xù)3～5 d;④應(yīng)用青霉素或其他類抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察療法 孕婦入院后盡快完成血常規(guī)、血生化、血型、備血等檢查;B超跟蹤檢查，病情穩(wěn)定后定時行B超檢查確定前置胎盤類型，胎兒生長發(fā)育情況以便估計期待的期限，孕周超過34周者行胎心監(jiān)護(hù)1次/d。胎兒成熟后待其自然分娩，有產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)，對反復(fù)出血、血常規(guī)、B超、羊水性狀及胎心音有明顯異常者及時終止妊娠。

2 結(jié)果

54例前置胎盤經(jīng)期待療法7～21 d后，終止妊娠時平均孕(36.25±1.2)周，其中孕周＜34周終止妊娠者8例，孕周34～36+5終止妊娠者20例，＞37周終止妊娠者26例，其中經(jīng)陰道分娩5例，剖宮產(chǎn)49例，胎兒因早產(chǎn)或窒息死亡3例，存活51例，產(chǎn)后出血平均(374.6±86.4)ml，發(fā)生產(chǎn)褥感染3例。

3 討論

眾所周知，前置胎盤是危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命安全的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，因其可引起妊娠晚期出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)褥感染史等［2］，故對其處理既要防止出血對母體的影響，又要兼顧胎兒的成熟度，宜選擇合適的治療方式，以獲得更佳的妊娠結(jié)局。諸多的研究已經(jīng)表明，對孕周小、陰道流量相對較少的孕婦，應(yīng)積極采用期待療法，期待療法可有效延長孕周，增加胎兒體重，經(jīng)過促胎肺成熟治療，使胎肺趨向成熟，故積極的期待療法可降低圍產(chǎn)兒死亡率［3］。孫利芳［4］認(rèn)為，孕周＜35周，胎兒各臟器發(fā)育不成熟，體重輕，圍生兒病死率甚高。通過期待療法，延長孕周，促進(jìn)胎肺成熟，胎兒體重增加，可降低圍生兒病死率。在觀察的90例前置胎盤期待療法中顯示，新生兒出生體重≥2250 g的圍生兒病死率比體重＜2250 g明顯降低;孕周≥35周終止妊娠圍生兒病死率比孕周＜35周明顯降低。徐曉楠［5］報道82例前置胎盤，其中75例成功采用期待療法，提出前置胎盤的期待治療和采用放寬剖宮產(chǎn)指征是處理前置胎盤，降低嬰兒病死率最關(guān)鍵的兩個要點。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［6］，孕周＞35周，胎肺基本成熟，具有生存能力故前置胎盤在期待治療中，孕周35～37周，估計胎兒體重＞2250 g，應(yīng)適期終止妊娠，對反復(fù)出血或出血較多的患者可提前到34～35周終止妊娠，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保證母嬰的生命安全。本組對孕32～34周的前置胎盤54例患者采用期待療法治療，結(jié)果顯示終止妊娠時平均孕(36.2±1.2)周，經(jīng)陰道分娩終止妊娠5例，經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠49例，圍生兒死亡3例，存活51例。提示前置胎盤期待療法，包括抑制宮縮、促進(jìn)胎肺成熟、預(yù)防感染等，其效果顯著。但在實施該療法中應(yīng)注意以下幾個問題:①選擇病例要嚴(yán)格，根據(jù)出血量的多少、孕周、胎兒存活與否以及前置胎盤的類型，即無威脅生命大出血，孕婦生命體征正常、胎兒存活且無宮內(nèi)窘迫者為妥;②期待治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測孕婦生命體征變化和胎心音情況;③期待療法過程中應(yīng)適時進(jìn)行超檢查，為分娩方式和術(shù)式的選擇提供依據(jù);④期待治療過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫征像者，孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒是否成熟，為保證母親安全，應(yīng)隨時終止妊娠，以防止不必要的等待導(dǎo)致的陰道大出血及急診手術(shù)風(fēng)險，危及母嬰安全。

總之，前置胎盤期待療法的原則是在確保母嬰安全的前提下延長孕齡，保護(hù)胎兒、降低圍生兒死亡率，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］汪愛萍，黃鷹.427例前置胎盤高危因素分析.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(20):2310-2312.

［2］張惜陰.實用婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003:216.

［3］金玉玲，鄭煒華，聶華.前置胎盤期待療法43例分析.浙江醫(yī)學(xué)，2007，29(4):352-353.

［4］孫利芳.90例前置胎盤期待療法的臨床觀察.中外醫(yī)療，2010，29(7):109-110.

［5］徐曉楠.前置胎盤出血的期待治療及臨床分析.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(1):109-110.

［6］何群雙，楊云.前因胎盤期待療法剖宮產(chǎn)時機(jī)的探討.中國臨床醫(yī)生雜志，2007，35(8):40-41.