蔡國民

我科2001年3月至2008年1月在膽囊切除術(shù)中，對106例影像學檢查陰性而術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石及可疑者，采用經(jīng)膽囊管探查取石，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共106例，其中，男46例，女60例，年齡19～71歲，病程1～11年，24例曾有黃疸史。

1.2 影像學檢查 106例均行彩超或CT檢查，全部患者均有膽囊結(jié)石，89例提示膽總管擴張，膽總管直徑在0.8～1.7 cm。

1.3 術(shù)中所見 本組全部為擇期手術(shù)，106例患者均于術(shù)中證實術(shù)前膽囊結(jié)石診斷，82例均觸及膽總管結(jié)石，其中15例膽囊管頸部結(jié)石嵌頓，9例膽囊萎縮，膽總管擴張。

1.4 手術(shù)方法 全組病例在膽囊切除后均采用經(jīng)膽囊管探查取石。切除膽囊后保留膽囊管殘端約1 cm，擴張膽囊管后，用止血鉗提起膽囊管殘端，沿肝總管向下，以取石鉗取出結(jié)石76例，5例推入十二指腸內(nèi)，術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管殘端置入肝總管內(nèi)，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石25例，探查無殘留結(jié)石及膽管狹窄。

2 結(jié)果

101例膽總管結(jié)石及并發(fā)4例肝管結(jié)石均經(jīng)膽囊管順利取出;5例膽總管末端結(jié)石在取石中被推入十二指腸。全組病例為單發(fā)及多發(fā)結(jié)石，均未放置T形管，術(shù)后恢復順利。

3 討論

3.1 膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石發(fā)病及治療概況 患者如系單個大結(jié)石或結(jié)石嵌頓與膽囊管炎性狹窄，則病變多局限于膽囊，常不需行膽管探查。在部分患者，由于膽囊炎癥發(fā)作及間歇性排石刺激引起Oddi括約肌痙攣或膽管堵塞，使膽總管及膽囊內(nèi)壓增高，導致膽總管及膽囊管代償性擴張。由于膽囊管擴張，膽囊內(nèi)結(jié)石更易于排入膽管［1］。文獻［2］報道，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石者占6.0% ～19.5%，并隨患者年齡增長而增高。繼發(fā)性膽管結(jié)石目前主要采用外科手術(shù)治療，即在切除膽囊后常規(guī)行膽管探查取石。近年來有采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(ESP)取石及腹腔鏡膽囊切除(LC)取石手術(shù)治療的報道，術(shù)中經(jīng)膽囊管做膽道造影可以顯著減少膽總管探查病例，探查之前未造影者，切開膽總管達33%，只有10%發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，而施行術(shù)中造影者，需行探查者21%，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石14%［3］。因此，術(shù)中對此類只具有相對探查指征的患者是否行膽總管探查，常令術(shù)者難下決心，特別是缺乏術(shù)中造影條件的醫(yī)院，單憑術(shù)前影像檢查及術(shù)中探查，對細小結(jié)石及膽總管下段結(jié)石難以確定，導致不必要的膽管探查或結(jié)石殘留。經(jīng)膽囊管探查取石可避免膽總管內(nèi)T形管的放置，筆者認為，對膽總管擴張的患者是一種可供選擇的良好方法。尤其是我院于2003年引進術(shù)中膽道鏡技術(shù)，經(jīng)膽囊管(擴張后的)行術(shù)中膽道鏡探查膽管并取石，使膽管內(nèi)情況、結(jié)石數(shù)目及大小處于內(nèi)鏡的清晰觀測之下，完整并無遺漏地用取石網(wǎng)籃取盡膽管結(jié)石，并可觀察十二指腸乳頭Oddi括約肌，保持膽總管通暢。

3.2 經(jīng)膽囊管探查取石的適應證 經(jīng)膽囊管探查取石適用于膽囊結(jié)石合并膽囊管及膽總管擴張的繼發(fā)性膽管結(jié)石患者，影像學檢查陽性發(fā)現(xiàn)及術(shù)中捫及結(jié)石是探查取石的必要條件。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴張，嚴重炎癥及膽總管下段狹窄，以及術(shù)中切除膽囊后開放膽囊管，發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)流出膽管內(nèi)膽汁黏稠或內(nèi)有沉渣，應行經(jīng)膽囊管常規(guī)取石或術(shù)中膽道鏡探查取石及膽管探查并進行相應的病因治療。

3.3 術(shù)中注意重點 對擬行經(jīng)膽囊管探查取石的患者，膽囊管殘端不應留的過短，至少1.0 cm以上，以避免殘端撕裂波及膽總管。探查時應先用器械適當擴張膽囊管，探查后最好縫扎膽囊管。探查時應注意殘留膽囊管內(nèi)有無結(jié)石，盡量勿將結(jié)石推入膽總管。探查中要求動作輕柔，避免強力通過造成膽管損傷。對膽總管較大結(jié)石和膽總管下段嵌頓結(jié)石可術(shù)中行膽道鏡碎石后再逐塊取出，術(shù)中判斷膽總管下段通暢標志:經(jīng)膽道鏡注入生理鹽水，觀察到生理鹽水通過十二指腸乳頭進入十二指腸，不發(fā)生逆流。如無膽道鏡的醫(yī)院，觀察到十二指腸內(nèi)捫及膽道探條，導尿管順利到達十二指腸，注入生理鹽水不發(fā)生逆流。

3.4 臨床意義 傳統(tǒng)的膽囊切除加膽總管探查引流的死亡率為2.5%。術(shù)后膽汁丟失易造成電解質(zhì)紊亂，而且一般在術(shù)后14～18 d拔除T形管，患者住院時間長，加重了經(jīng)濟負擔。經(jīng)膽囊管探查取石適用于膽囊結(jié)石合并膽總管擴張以及合并膽總管結(jié)石的患者。具有如下優(yōu)點:①避免了膽總管切開及T形管引流，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組106例患者均未置T形管，術(shù)后恢復順利。與傳統(tǒng)膽管探查比較，經(jīng)膽囊管探查取石廢除了T形管引流，使患者免除了留置T形管的痛苦與不便，避免了由于膽汁丟失所造成的消化功能障礙及水、電解質(zhì)紊亂，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時縮短了住院天數(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。②降低了膽道殘石的發(fā)生。B超及CT、MRI對膽總管下段結(jié)石的診斷有一定的局限性，術(shù)中造影雖有較高的診斷價值，但在基層醫(yī)院尚不能普及，且亦有一定的假陰性和假陽性結(jié)果。經(jīng)膽囊管探查彌補影響檢查的不足，尤其術(shù)中膽道鏡的應用，使經(jīng)膽囊管探查取石既避免了膽總管切開，又消除了結(jié)石殘留的后果，而且可清晰地觀察到膽道的其他疾病，為進一步的膽道手術(shù)提供了相關(guān)診斷資料。

［1］黃志強.膽道外科手術(shù)學.人民軍醫(yī)出版，1995:194-199.

［2］石美鑫，張延齡，張元芳，等.實用外科學.人民衛(wèi)生出版社，2002:1024.

［3］王學漢，楊倫紅，唐金寶，等.經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石臨床探討.貴州醫(yī)藥，1999，2:112-114.