鄭建國 梁善強

原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，國內文獻報道其發(fā)病率位居消化道腫瘤的第5～6位，且還有逐年升高的趨勢［1］。由于起病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，惡性程度高、發(fā)展快、預后差。我院2001年1月至2009年1月共收治原發(fā)性膽囊癌21例，現(xiàn)分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例中男8例，女13例，男女之比為1∶1.6，年齡32～81歲，平均61.5歲，＜50歲4例，51歲以上17例(80.9%)，其中51～60歲6例，61～70歲8例，＞80歲3例。病程5 d～20年，平均17.5個月。臨床表現(xiàn):上腹部疼痛不適12例(57.1%)，黃疸3例，腹脹2例，腹部包塊2例，惡心嘔吐3例，發(fā)熱2例，消瘦1例，無癥狀2例。21例術前均行B超，B超檢查提示膽囊腫瘤14例(66.7%)，膽囊結石3例，膽囊息肉1例，膽總管結石1例，膽總管結石1例，膽總管占位2例。18例患者行CT檢查，CT提示膽囊占位13例(72.2%)，膽囊結石2例，膽囊息肉1例，膽總管結石1例，膽總管占位1例。

1.2 治療方法 21例患者均經手術治療。Nevin分期:Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例，Ⅳ期5例，Ⅴ期6例。Ⅰ期1例行單純膽囊切除術;Ⅱ期5例中行單純膽囊切除術4例，膽囊切除術、膽總管切開引流術1例;Ⅲ期4例均行膽囊切除術;Ⅳ期5例行單純膽囊切除術2例，膽囊癌根治術3例;Ⅴ期6例，行膽囊癌根治術2例，剖腹探查術3例，姑息性膽囊切除術1例。術后病理證實為腺癌17例(80.9%)，其中高分化腺癌6例，中分化腺癌4例，低分化腺癌2例，未分化腺癌4例，粘液腺癌1例;鱗狀細胞癌3例;類癌1例。

2 結果

本組21例術后并發(fā)膽瘺1例，2例患者因術后全身衰竭死亡，病死率9.5%。出院的19例中15例(78.9%)得到隨訪，其中1例Ⅰ期患者隨訪時仍健全，已存活4年以上。Ⅱ期4例中1例術后1年死亡，其余3例存活均已超過3年。Ⅲ期3例患者術后隨訪時1例存活已超過3年，其余2例分別在術后1年、6個月死亡。得到隨訪的3例Ⅳ期及4例Ⅴ期患者均于術后1年內死亡。

3 討論

原發(fā)性膽囊癌早期缺乏特異的臨床表現(xiàn)，且容易與膽囊結石、膽囊炎相混淆，造成早期診斷較困難，多數患者在手術時已屬于晚期。本組50歲以上者占80.9%，男女比例約為1∶1.6，且多伴有膽囊或膽道結石，術前確診14例(66.7%)，誤診7例(33.3%)。分析本組誤診原因可能與原發(fā)性膽囊癌早期缺乏特異臨床表現(xiàn)而不易發(fā)現(xiàn)，常與良性肝膽疾病相似，且常與膽囊炎、膽石癥合并存在，臨床醫(yī)生往往僅考慮到膽囊炎、膽石癥而忽略了合并膽囊癌的可能有關［2、3］。根據本組診治經驗和結合文獻［4，5］，我們認為，臨床上遇到下列情況者應高度懷疑有原發(fā)性膽囊癌的可能:①50歲以上的女性膽囊結石患者;②B超提示膽囊壁有局限性增厚＞3.0 mm，結石直徑＞3.0 cm，且膽囊頸部嵌頓結合者;③合并有膽囊息肉樣病變;④瓷瓶樣膽囊;⑤膽囊結石合并膽胰管匯異常者;⑥以往曾行膽囊造瘺者。

B超是目前診斷膽囊癌的首選檢查方法，早期膽囊癌超聲圖像主要表現(xiàn)為隆起型病變和囊壁局限性增厚［6］，由于易受腸道氣體及肥胖干擾，故對可疑病例應行多體位、多方向檢查，必要時聯(lián)合CT薄層掃描及增強掃描，以提高術前檢出率。晚近報道的超聲內鏡檢查(EUS)、彩色多普勒超聲［7］、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)［8］及膽囊雙重造影［9］等，已作為診斷膽囊癌的新方法，故對懷疑有膽囊癌的患者應進行多種影像學檢查。本組B超診斷率為66.7%，我們認為，對50歲以上的人群定期體檢和B超普查，特別是膽道結石、炎癥、息肉樣病變者，定期復查或動態(tài)監(jiān)測是提高膽囊癌早期診斷率的重要手段。應結合臨床資料綜合分析，對可疑者可結合CT檢查，本組CT診斷符合率為72.2%，CT檢查對厚壁型膽囊癌有特殊的診斷價值，同時能清楚地顯示膽囊壁和周圍臟器受腫瘤侵犯的程度，評估腔內區(qū)域淋巴結轉移情況。經上述各種檢查仍不能確診者，應及時剖腹探查，在做膽囊切除時應注意膽囊大小、形態(tài)，與周圍組織有無粘連或囊壁增厚變硬或腫塊硬結，膽囊黏膜是否規(guī)則、有無壞死組織、局部隆起等。對可疑者應立即做冰凍切片明確診斷。

原發(fā)性膽囊癌的治療以手術治療為主，以手術切除為主的綜合治療是目前治療膽囊癌的最佳選擇［10］。手術方式主要取決于腫瘤的臨床病理分期，目前的主要手術方式有:①膽囊切除術，適用于NevinⅠ～Ⅱ期患者;②膽囊癌根治術，即膽囊切除加肝床楔形切除及區(qū)域淋巴結清掃，適用于NevinⅡ～Ⅳ期的患者;③姑息性手術，即指各種退黃引流手術。近年來研究表明，因膽囊壁淋巴管豐富，膽囊癌可有早期淋巴結轉移，并且早期發(fā)生肝臟轉移也不少見，因此盡管是早期病例，亦有根治性切除必要。對于分期＞Ⅲ期的患者，只要有可能就應積極爭取行根治術或擴大根治術。本組3例Ⅱ期，1例Ⅲ期患者行膽囊癌根治術后生存期均達到3年以上。我們體會，對NevinⅡ期以上的體底部癌患者，則應行根治術。包括距膽囊床2 cm范圍有肝臟楔形切除及區(qū)域淋巴結清掃;對膽囊頸部癌，無論其侵犯膽囊壁哪一層，均應行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結清掃術。擴大根治術因其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且不能有效延長患者生存時間，故筆者不主張?？傊捎谀懩野┬g前診斷困難，故在術中必須仔細探查，尤其要重視對膽囊標本的剖檢和送檢，對可疑病例術中宜行快速冷凍切片檢查，根據病理結果決定下一步治療方法。

［1］彭淑牖，錢浩然.努力提高我國膽囊癌外科治療水平.實用腫瘤雜志，2005，20(1):5-6.

［2］羅麗霞，馬曉強.原發(fā)性膽囊癌35例臨床分析.當代醫(yī)學，2009，15(28):57.

［3］鄒樹林，陳光.原發(fā)性膽囊癌誤診118例分析.中國誤診學雜志，2009，9(16):3884.

［4］歐陽正晟，蔣旭.意外膽囊癌:附15例報告.中國普通外科雜志，2009，18(2):198-199.

［5］沈依，王天翔.原發(fā)性膽囊癌31例臨床分析.中國普通外科雜志，2009，18(2):196-197.

［6］呂新生，王志明，孫維佳，等.實用臨床普通外科學.中南大學出版社，18(2):196-197.

［7］Hiroki K，Yoshiki H，Akihiro I，et al.Ues of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of anomalous connection in pancreatobiliary disease.World J Gastroenterol，2005，11(7):1018-1022.

［8］Koh T，Taniguchi H，Yamaguchi A，et al.Differential diagnosis of gallbladder cancer using positron emission tamography with fluorine-18-labled fluoro-deoxyglucose(FDG-PET).J Surg Oncol，2003，84(2):74-81.

［9］石景森，楊毅軍，趙鳳林，等.原發(fā)性膽囊癌44年診治的臨床回顧.外科理論與實踐，2001，6(3):137-141.

［10］張慶.原發(fā)性膽囊癌32例的診治體會.職業(yè)與健康，2009，25(4):436-438.