易照友

急性(3 d內(nèi))硬腦膜下血腫發(fā)生率最高占70%，亞急性(4～21 d)約占5%。兩者致傷因素與出血來(lái)源基本相同，均好發(fā)于額顳頂區(qū)。臨床病程發(fā)展的快慢，則據(jù)腦原發(fā)損傷的輕重、出血量及個(gè)體代償能力的不同而異。

1 病理改變

急性和亞急性硬腦膜下血腫都是由腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，故均屬?gòu)?fù)合型硬膜下血腫，所不同者，僅是病程急緩上略有差異而已。兩者致傷因素和損傷病理亦雷同:即加速性損傷所致腦挫裂傷，血腫多在同側(cè);而減速性損傷所引起的對(duì)沖性腦挫裂傷出血常在對(duì)側(cè);一側(cè)枕部著力恒于對(duì)側(cè)額、顳部前份發(fā)生復(fù)合型硬膜下血腫，甚至同時(shí)并發(fā)腦內(nèi)血腫;枕部中線著力易致雙側(cè)額極、顳尖部血腫;當(dāng)頭顱側(cè)方打擊時(shí)，傷側(cè)可引起復(fù)合型硬膜下血腫，即硬膜下腦內(nèi)血腫;頭顱側(cè)方碰撞或跌傷時(shí)，同側(cè)多為復(fù)合性硬膜下血腫或硬膜外血腫，對(duì)側(cè)可致單純性及/或復(fù)合型硬膜下血腫;另外，前額部遭受暴力，不論是打擊還是碰撞，血腫往往都在額部，很少發(fā)生在枕部，而老年人則常引起單側(cè)或雙側(cè)單純性硬膜下血腫。

2 臨床表現(xiàn)

急性者大多為復(fù)合型硬腦膜下血腫，故臨床表現(xiàn)酷似腦挫裂傷，所不同的是進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高更加顯著，超過(guò)了一般腦損傷后腦水腫反應(yīng)的程度和速度?；颊邆笠庾R(shí)障礙較為突出，常表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷，并有進(jìn)行性惡化，較少出現(xiàn)中間清醒期，即使意識(shí)障礙程度曾一度好轉(zhuǎn)，也為時(shí)短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。亞急性者，由于原發(fā)性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩，故血腫形成至腦受壓的過(guò)程略長(zhǎng)，使顱內(nèi)容積代償力得以發(fā)揮，因此常有中間清醒期，不過(guò)神志恢復(fù)的程度，不象硬膜外血腫那樣鮮明、清醒。

顱內(nèi)壓增高癥狀:急性者，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深，生命體征變化突出，同時(shí)，較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝的征象;亞急性者，則往往表現(xiàn)頭疼、嘔吐加劇、躁動(dòng)不安及意識(shí)進(jìn)行性惡化，至腦疝形成時(shí)即轉(zhuǎn)入昏迷。

局灶性體征:傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，傷后即有相應(yīng)的體征，如偏癱、失語(yǔ)、癲癇等;若是在觀察過(guò)程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒(méi)有的或是原有的陽(yáng)性體征明顯加重者，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。

3 輔助檢查

主要依靠CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無(wú)硬腦膜下血腫;顱骨X線平片檢查，約有半數(shù)患者可出現(xiàn)骨折，但定位意義沒(méi)有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機(jī)制的參考;磁共振成像(MRI)不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)處于CT等密度期的血腫有獨(dú)到的效果，因紅細(xì)胞溶解后高鐵血紅蛋白釋出，T1、T2均顯示高信號(hào)，故有其特殊優(yōu)勢(shì)。

4 診斷

顱腦損傷后，原發(fā)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)或原發(fā)昏迷與繼發(fā)性意識(shí)障礙互相重疊，表現(xiàn)為昏迷程度不斷加深，并隨之出現(xiàn)腦受壓及顱內(nèi)壓增高的征象，特別是伴有局灶體征者，即應(yīng)高度懷疑急性硬腦膜下血腫;若病情發(fā)展較緩已為期4～12 d，曾有中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期，繼而加重，并出現(xiàn)眼底水腫及顱內(nèi)壓增高癥狀，則往往伴有亞急性硬腦膜下血腫。行輔助檢查診斷，切勿觀望，等待瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱、昏迷加深及生命征紊亂等典型腦疝癥候群出現(xiàn)，以致延誤病情，必要時(shí)可直接鉆孔探查。

5 治療

5.1 手術(shù)治療 手術(shù)方法的選擇須依病情而定，常用的手術(shù)方法有以下三種:①鉆孔沖洗引流術(shù):根據(jù)CT顯示血腫所在部位，行鉆孔引流，若屬術(shù)前來(lái)不及定位的緊急鉆孔探查，則應(yīng)按致傷機(jī)制及著力點(diǎn)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)作出定位，然后按序鉆孔。若顱內(nèi)高壓得以緩解，腦搏動(dòng)良好，即可終止手術(shù)。于低位留置引流管一根，持續(xù)引流24～48 h，分層縫合頭皮。小兒急性硬膜下血腫囪門未閉者可經(jīng)前囪側(cè)角穿刺反復(fù)抽吸逐漸排出，若屬固態(tài)血腫則需鉆孔引流或開顱清除血腫;②骨窗或骨瓣開顱術(shù):適用于血腫定位明確的患者;經(jīng)鉆孔探查發(fā)現(xiàn)血腫呈凝塊狀，難以沖洗排出者;于鉆孔沖洗引流過(guò)程中有鮮血不斷流出者;或于清除血腫后，腦組織迅速膨起，顱內(nèi)壓力又復(fù)升高者。均應(yīng)立即擴(kuò)大鉆孔為骨窗或行骨瓣開顱，在良好暴露的前提下，充分清除血腫及挫碎、糜爛的腦組織，妥善止血。硬膜外置引流管引流24～48 h;③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù):急性硬腦膜下血腫伴有嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫或并發(fā)腦腫脹時(shí)，雖經(jīng)徹底清除血腫及糜碎挫裂的腦組織之后，顱內(nèi)壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時(shí)，則需行顳肌下減壓去骨瓣減壓，必要時(shí)尚需將受累的額極和顳極切除，作為內(nèi)減壓措施，然后關(guān)閉顱腔。

5.2 非手術(shù)治療 急性、亞急性硬腦膜下血腫無(wú)論手術(shù)無(wú)否，均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療，特別是急性血腫術(shù)后，尤為重要。僅有少數(shù)亞急性硬腦膜下血腫患者，如果原發(fā)腦損傷較輕，病情發(fā)展遲緩，始可采用非手術(shù)治療。適應(yīng)證為:神志清楚、病情穩(wěn)定、生命征基本正常，癥狀逐漸減輕;局限性腦壓迫致神經(jīng)機(jī)能受損表現(xiàn);CT掃描腦室、腦池?zé)o顯著受壓，血腫在40 ml以下，中線移位不超過(guò)10 mm;顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力在3.33～4.0kPa(25～30 mm Hg)以下。