李曉梅

吉林省敦化市醫(yī)院理療科，吉林 敦化 133700

中風(fēng)后吞咽障礙是指由于中風(fēng)所引起的食物不能下咽，或咽下易嗆為主要表現(xiàn)的中風(fēng)并發(fā)癥，是由于雙側(cè)大腦皮層或者雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損，或者吞咽，迷走或舌下神經(jīng)核性或核下性損害引起。腦卒中后40%—70%患者出現(xiàn)吞咽障礙，Lawrence等[1]統(tǒng)計(jì)1259例多種族的急性腦卒中患者，吞咽障礙發(fā)生率為44.7%。腦干，延髓卒中吞咽障礙的發(fā)生率（55%）比大腦半球腦卒中高，x線動(dòng)態(tài)造影錄像（Videofluoroscopy，VFs）檢查吞咽障礙發(fā)生率更高[2]，出現(xiàn)中風(fēng)后吞咽障礙后，患者因經(jīng)常發(fā)生食物及唾液流入氣管，進(jìn)而發(fā)生肺內(nèi)感染，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息危及生命。有的因?yàn)椴荒苷＿M(jìn)食，或因劇烈嗆咳而不敢進(jìn)食，因而造成營(yíng)養(yǎng)不良，病情纏綿難愈，甚至持續(xù)惡化。近4年筆者采用針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙癥，取得滿(mǎn)意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組中風(fēng)后吞咽障礙者均系隨機(jī)選擇。所有病例來(lái)源于敦化市醫(yī)院2006.4－2009.10期間住院病人，經(jīng)頭顱CT或MIR明確診斷。共100例。其中男54例，女46例；年齡35－72歲；病程7天－3個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)《中藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》2002年）制定。

（1）主癥：偏癱，神識(shí)昏蒙，舌強(qiáng)言或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。

（2）次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。

（3）急性發(fā)病，病發(fā)多有誘因，未發(fā)前常有先兆癥狀。

（4）好發(fā)年齡多在40歲以上。具有主癥2個(gè)以上，或1個(gè)主癥2個(gè)次癥，結(jié)合急性起病，結(jié)合舌，脈，誘因，先兆，年齡等方面的特點(diǎn)即可明確診斷；不具備上述條件，結(jié)合影象學(xué)檢查結(jié)果亦可診斷。

2 治療方法

取穴：廉泉、金津、玉液、合谷。方法：用75%酒精常規(guī)消毒針刺部位及手指。使用0.35乘50mm豪針，廉泉：頸部前正中線上，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷處。由廉泉穴向舌根方向針刺，進(jìn)針約40－50mm，先平補(bǔ)平瀉，以患者自覺(jué)舌根麻脹感為度，然后單向順時(shí)針捻轉(zhuǎn)一周。留針30分鐘。金津、玉液：囑患者舌尖向軟腭翻轉(zhuǎn)，于舌系帶兩側(cè)可以看到二穴，訊速平行于舌進(jìn)針10－20mm。不捻轉(zhuǎn)，隨即出針。合谷穴：平行于掌面向后溪穴方向刺入，進(jìn)針40－45mm。先平補(bǔ)平瀉，患者有麻脹感后單向順時(shí)針捻轉(zhuǎn)一周。留針30分鐘。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 采用洼田氏飲水試驗(yàn)及腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度平分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表評(píng)估吞咽障礙的標(biāo)準(zhǔn)，分別在治療前，后進(jìn)行1次評(píng)估。

3.1.2 洼田氏飲水試驗(yàn)：患者兩三口喝下一茶匙水，如無(wú)問(wèn)題，以藥杯盛30ml溫水遞給坐著的患者，讓其“像平常一樣喝下”。Ⅰ級(jí)：可1次喝完，無(wú)噎嗆；Ⅱ級(jí)：分2次以上喝完，無(wú)噎嗆；Ⅲ級(jí)：能1次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級(jí)：分2次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級(jí)：常常嗆住，難以喝完。正常：Ⅰ級(jí)：5S內(nèi)；可疑：Ⅱ級(jí)，5S以?xún)?nèi)或Ⅱ級(jí)；異常：Ⅲ.Ⅳ.Ⅴ級(jí)。治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅱ級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)以上。

3.1.3 采用中風(fēng)患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表評(píng)估吞咽障礙，不適合任何吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食，1分；僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食，2分；可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)行，3分；在安慰中可能少量進(jìn)食，但需靜脈營(yíng)養(yǎng)，4分；1－2種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)，5分；3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)，6分；3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)，7分；除特別困難咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食，8分；可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)，9分；正常攝食吞咽能力，10分?！?分，基本痊愈；提高6－8分，明顯好轉(zhuǎn)；提高3－5分，好轉(zhuǎn)；1－2分，無(wú)效。重度：完全不能經(jīng)口進(jìn)食；中度：一部分食物能經(jīng)口進(jìn)食，但不能完全維持營(yíng)養(yǎng)，需靜脈輔助營(yíng)養(yǎng)；輕度：輕度吞咽困難，完全能經(jīng)口攝食；正常：具有正常的攝食吞咽能力。

3.2 治療結(jié)果

痊愈計(jì)73例，占73.0%，顯效計(jì)20例，占20%；有效計(jì)5例，占5.0%；無(wú)效為2例，占2.0%。總有效率為98.0%。

4 典型病例

王某，男，54歲。就診日期：2009年6月12日，因腦溢血入院治療。測(cè)試洼田氏飲水試驗(yàn)Ⅴ級(jí)。針2次后，達(dá)到Ⅲ級(jí)。又針7次后，達(dá)到Ⅰ級(jí)。

5 體會(huì)

中風(fēng)所致吞咽障礙，癥在咽，病位在腦。本病是由于痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯，咽喉不利所引起。因此，通過(guò)開(kāi)竅化痰，疏通經(jīng)絡(luò)方法治療。金津.玉液二穴具有養(yǎng)陰活血，宣竅通絡(luò)之功效。穴下分布有下頜神經(jīng)的頜神經(jīng)和面神經(jīng)鼓索神經(jīng)纖維，針刺二穴可以改善咽喉部肌肉活動(dòng)能力。廉泉屬任脈穴位，處于陰維，任脈之會(huì)。分布有頸皮神經(jīng)的分布，舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的分布。主治舌強(qiáng)不語(yǔ)，舌緩流涎，舌下腫，啞，暴等。合谷穴具有開(kāi)關(guān)通竅之功效，主治中風(fēng)口噤，口眼歪斜，喑不能言，吞咽不利。五穴并用，局部取穴與遠(yuǎn)隔取穴相結(jié)合，化痰散結(jié)，開(kāi)關(guān)利竅，改善吞咽功能。針刺治療本病療效可靠，具有簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的特點(diǎn)，可以廣為應(yīng)用。

[1] LAWre nce.ES.Coshall C，Dundas R，etal，Estimates of the prelence of Acute lmpairments and Disadilith in amultiethnic population[J].S troke，2001，32（6）：1279－1284.

[2] TeasellR，F(xiàn)oley N，F(xiàn)isherj，el al，The lncidence ，Managemenl，and.CompLi c ations of Dysphagia in patients With Medullany S trokes Admitted toaR ehbilitation Unit[J].Dysphagna 2002，17（2）：115－120.