張 鳳 項(xiàng)鋒鋼 王榮榮

1.青島大學(xué)；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理研究室，山東 青島 266000；3.即墨市中醫(yī)院眼科，山東 即墨 266200

翼狀胬肉是眼科較為常見的眼疾病之一，瞼裂區(qū)域的增生組織向角膜中央生長，不僅影響美觀，還可引起角膜散光導(dǎo)致視力下降，長入瞳孔區(qū)則嚴(yán)重影響視力。關(guān)于胬肉的發(fā)病機(jī)制目前尚無結(jié)論性研究，紫外線是翼狀胬肉最重要的環(huán)境致病因素，但并非唯一致病因素。本研究就是從組織病理學(xué)角度進(jìn)行分析，探討翼狀胬肉可能的發(fā)病機(jī)制，為臨床治療提供有益的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

50例翼狀胬肉為即墨市中醫(yī)院眼科手術(shù)室2009年1月至2010年5月間翼狀胬肉手術(shù)切除標(biāo)本，其中原發(fā)型36例，復(fù)發(fā)型14例；生長部位：鼻側(cè)49例，顳側(cè)1例；男性15眼，女性35眼；年齡42－71歲，平均年齡56歲。正常球結(jié)膜均取自無其他眼病的白內(nèi)障手術(shù)患者。

1.2 方法

將標(biāo)本用10%的甲醛固定，石蠟包埋切片，常規(guī)HE染色，中性樹膠封片。

2 結(jié)果

2.1 7例正常球結(jié)膜組織學(xué)特征

正常球結(jié)膜組織層次清晰，分為上皮層、基質(zhì)層，上皮近角膜緣處為復(fù)層鱗狀上皮，細(xì)胞排列整齊，基質(zhì)層為疏松結(jié)締組織，膠原纖維平行排列，其間有散在毛細(xì)血管，成纖維細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。

2.2 50例翼狀胬肉組織病理學(xué)特征

50例翼狀胬肉標(biāo)本中有44例（30例原發(fā)型和14例復(fù)發(fā)型）的上皮有不同程度的增生，6例（均為原發(fā)型）標(biāo)本的上皮層不同程度的變薄，并伴有程度不一的角化。

36例原發(fā)型胬肉基質(zhì)層有增生和變性兩種改變?；|(zhì)淺層主要有膠原纖維、成纖維細(xì)胞和大量新生血管構(gòu)成。成纖維細(xì)胞增生活躍，束狀排列，胞體飽滿，核大淡染，核膜清晰。新生血管分布較多，其周圍可見大量炎細(xì)胞浸潤，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，偶見肥大細(xì)胞?；|(zhì)深層主要為變性，可見無定形、顆粒狀、碎片狀變性物質(zhì)，其間點(diǎn)綴斷裂、卷曲的彈力樣纖維，成纖維細(xì)胞較基質(zhì)淺層數(shù)量少，胞體小，核深染，新生血管及炎性細(xì)胞減少。

14例復(fù)發(fā)型胬肉基質(zhì)層病理改變多以增生為主，可見活躍增生的成纖維細(xì)胞，膠原纖維斷裂卷曲，無顆粒樣變及鈣化灶。

3 討論

翼狀胬肉是局部球結(jié)膜纖維血管組織呈三角形膜樣增生而侵犯角膜的一種眼表疾病，單眼或雙眼受累，不僅直接影響美觀，還可由于牽拉而引起眼部不適及角膜散光，嚴(yán)重者影響視力及不同程度地影響眼球運(yùn)動(dòng)。日光中的紫外線是翼狀胬肉最重要的環(huán)境致病因素。流行病學(xué)調(diào)查表明，在北卡來羅納居民中室外工作者翼狀胬肉的發(fā)病率約是室內(nèi)工作者的2倍，而經(jīng)常使用墨鏡的室外工作者，翼狀胬肉的發(fā)病率僅為不使用墨鏡者的1/5[1]。本組50例胬肉中僅有1例發(fā)生于顳側(cè)，Walsh等[2]對活體人眼紫外線輻射范圍的量化實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：顳側(cè)的光線投射至鼻側(cè)角膜緣后面時(shí)，其光線的強(qiáng)度能被放大20倍，所以此處上皮基底細(xì)胞倍受“打擊”，干細(xì)胞的功能造成障礙，且數(shù)目減少，因此翼狀胬肉多發(fā)生在鼻側(cè)。紫外線主要是引起光化學(xué)損傷，可引起細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變性，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞代謝障礙，直至膠原纖維及彈力纖維發(fā)生變性。

翼狀胬肉病理學(xué)特性可見增生及變性兩種表現(xiàn)，基質(zhì)層大量成纖維細(xì)胞增生，而細(xì)胞因子在成纖維細(xì)胞增生方面起著重要的作用。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是一種肝素結(jié)合糖蛋白，主要在環(huán)境的刺激、缺氧、細(xì)胞活素及雌二醇等的作用下產(chǎn)生[3]，是對內(nèi)皮細(xì)胞最具選擇性的促細(xì)胞分裂劑，還可增加血管通透性，增強(qiáng)細(xì)胞增生性、離子的流動(dòng)性以及蛋白水解酶的釋放及遷移[4]Asp iotis等[5]評價(jià)翼狀胬肉和正常球結(jié)膜中微血管密度和VEGF、CD31、TSP21的內(nèi)在關(guān)系。翼狀胬肉基質(zhì)層比正常結(jié)膜高表達(dá)VEGF，VEGF主要表達(dá)于胬肉的內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞中，而不是在上皮細(xì)胞中，與在正常結(jié)膜中觀察到的不同。因此推測在翼狀胬肉中內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞含有的VEGF，能夠引起血管的增生，而正常結(jié)膜的VEGF含量不足以導(dǎo)致血管的增生?？梢哉J(rèn)為過度表達(dá)細(xì)胞外基質(zhì)是翼狀胬肉重要的發(fā)病機(jī)制。堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）對成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的分化、增生、遷移和趨化有重要作用，在胬肉新生血管形成及上皮增生等方面有重要作用。胬肉上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞均有bFGF的特異表達(dá)，且復(fù)發(fā)性胬肉比原發(fā)性胬肉表達(dá)增強(qiáng)，肥大細(xì)胞中bFGF表達(dá)強(qiáng)陽性，表明胬肉中浸潤的肥大細(xì)胞合成并分泌bFGF，參與胬肉的形成和發(fā)展[6]。翼狀胬肉基質(zhì)層中可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)，提示胬肉的發(fā)生可能與免疫過程有關(guān)。Pinkerton[7]等報(bào)道翼狀胬肉的抭原物質(zhì)可能是花粉或含有抭原物質(zhì)的粉塵，并對切除的胬肉組織用直接免疫熒光技術(shù)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉部位的上皮層、固有層、上皮層和固有層間有IgE和IgG沉積，并伴有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤，提出翼狀胬肉的發(fā)病屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。

本組50例標(biāo)本中，上皮及成纖維細(xì)胞都有不同程度的增生，且上皮下淺層基質(zhì)中成纖維細(xì)胞較多，與上皮緊密相貼，提示手術(shù)切除胬肉組織時(shí)應(yīng)將頭部體部的上皮一并切除。因胬肉組織中存在炎性反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)，提示胬肉的發(fā)生可能與免疫有關(guān)，可適當(dāng)應(yīng)用類固醇激素滴眼劑，控制胬肉的發(fā)展，減輕術(shù)前炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率有重要意義。

[1] Taylor SL，Coates ML，Vallejos Q.Pterygium among Latino migrantfarmworkers in North Carolina[J].Arch Environ Occup Health，2006（6）：27－32.

[2] Walsh JE，Bergmanson JP，Wallace D，et a1.Quantification of the ultraviolet radiation(UVR)field in the human eye in vivo using novelinstrumentation and the potential benefits of UVR blocking hydmgel contact lens[J].Br J Ophthalmol，2001（85）：1080－1085.

[3] Drovak HF，Brown LF，Detmar M，et al.Vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor，microvascular hyperpermeability and angiogenesis[J].Am J Pathol，1995（146）：1029－1039.

[4] Leung DW，Cachianes G，Kuang WJ，et al.Vascular endothelial growth factor is a secreted angiogenic mitogen[J].Science，1989（246）：1306－1309.

[5] Aspiotis M，Tsanou E，Gorezis S.Angiogenesis in pterygium：study ofmicrovessel density，vascular endothelial growth factor，and thrombospondin－1[J].Eye，2007，21（8）：1095－1101.

[6] 鐘一聲，王映芬，黃應(yīng)桂，等.翼狀胬肉中堿性成纖維細(xì)胞生長因子的表達(dá)與肥大細(xì)胞的關(guān)系[J].中華眼科雜志，2001（37）：455.

[7] Pinkerton etal.p53 Expression in pterygium byimmunohistochemical analysis：a series report of127 cases and review of the literatue[J].Cornea，2005，24（6）：583－586.