譚春婷,王浩彥

過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病 (allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)是機(jī)體對(duì)黏附于氣道的曲霉菌 (aspergillus,Asp)發(fā)生的復(fù)雜免疫反應(yīng),以中心性支氣管擴(kuò)張和反復(fù)出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)為特點(diǎn),早期常被診斷為哮喘[1]。本文就 2例誤診的ABPA患者進(jìn)行分析,以提高臨床醫(yī)師對(duì)ABPA診斷和治療的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

病例 1:患者,男,45歲,反復(fù)發(fā)作咳嗽、呼吸困難 30年,24年前被診斷為哮喘,患者既往多次住院治療,每年都需要接受糖皮質(zhì)激素治療 3～5次。3個(gè)月前因?yàn)榘Y狀再次加重入住我科。入院查體患者雙肺均可聞及哮鳴音。肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙:第一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比 (FEV1%)37.5%,第一秒鐘用力呼氣容積與用力肺活量比值 (FEV1/FVC)44.36%。外周血嗜酸粒細(xì)胞百分比 14.1%,煙曲霉過(guò)敏原點(diǎn)刺皮試陽(yáng)性,總 IgE 891.204 IU/m l,Asp特異性 IgE 42.5 kUA/L(4級(jí))。胸部高分辨 CT示右上葉中心性支氣管擴(kuò)張、右中葉肺段浸潤(rùn)。綜合上述臨床資料,我們?cè)\斷該患者為 ABPA,給予強(qiáng)的松 30mg/d、異曲康唑 200 mg/d口服,2周后該患者咳嗽、呼吸困難癥狀減輕,肺功能指標(biāo)改善,FEV1%44.1%,FEV1/FVC 65.44%。

病例 2:患者,女,43歲,40年來(lái)反復(fù)發(fā)作咳嗽、憋氣,既往曾被診斷為哮喘,未住院治療,2個(gè)月前因?yàn)榇锛又?、咳痰、發(fā)熱 (最高體溫 38.5℃)入住我科治療。查體雙肺均可聞及哮鳴音及濕啰音。外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但Asp皮膚過(guò)敏原點(diǎn)刺皮試速發(fā)反應(yīng)陽(yáng)性,總 IgE升高 (698 IU/ml),煙曲菌特異性IgE升高 (9.52 kUA/L,3級(jí))。該患者胸部高分辨 CT提示雙上肺、右中葉中心性支氣管擴(kuò)張和多發(fā)肺浸潤(rùn)。肺功能指標(biāo):FEV1%為 30.2%,FEV1/FVC為43.88%。初始,我們給予該患者抗生素治療 2周,體溫正常、咳痰量明顯減少后加用強(qiáng)的松 30mg/d。因?yàn)樵摶颊吒喂δ艹掷m(xù)異常,故未給予異曲康唑治療,1周后患者喘憋癥狀明顯減輕。

2 討論

ABPA在 1952年首次被報(bào)道[2],此后 Shah A在 1998年對(duì)其進(jìn)行綜述[3]。ABPA在表現(xiàn)為哮喘患者中的診斷率為1%～7.6%[4],因?yàn)?ABPA和哮喘的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查有很多相似之處,故ABPA患者早期經(jīng)常被誤診為哮喘。但ABPA能導(dǎo)致不可逆的肺纖維化,所以早期診斷 ABPA非常重要[5]。ABPA和單純性哮喘可以通過(guò)胸部 CT來(lái)區(qū)分,ABPA可表現(xiàn)為彌漫而嚴(yán)重的中心性支氣管擴(kuò)張、黏液嵌塞、小氣道受損[6-7]。目前,ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)通常分為主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn):(1)哮喘;(2)Asp變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性;(3)血清總IgE抗體水平 ＞1 000μg/L;(4)血清Asp特異性 IgE抗體增高;(5)胸部 X線片有肺浸潤(rùn)史;(6)胸部 CT掃描示中心性支氣管擴(kuò)張。次要標(biāo)準(zhǔn):(1)嗜酸細(xì)胞增多;(2)沉淀抗體陽(yáng)性[5,8]。

ABPA的自然病程和預(yù)后各異,部分患者最終發(fā)展為支氣管擴(kuò)張和肺纖維化。如果 ABPA能夠得到早期診斷和治療,可能避免或延緩支氣管擴(kuò)張和肺纖維化的進(jìn)展[9]。以上兩例患者被診斷為 ABPA時(shí)病程已較長(zhǎng),肺功能受損較重,兩例均出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張。ABPA的治療措施包括具有抗炎和抗免疫作用的糖皮質(zhì)激素及減少真菌負(fù)荷的抗真菌藥。長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素口服是治療 ABPA的基本用藥,潑尼松的常用劑量是 0.5mg/kg,口服數(shù)周直到患者癥狀消失、肺部陰影吸收后可以減量,也可以 3個(gè)月后減量。以上兩例患者均給予口服糖皮質(zhì)激素治療,劑量按 0.5 mg/kg,兩例患者癥狀均有好轉(zhuǎn),尚需要長(zhǎng)期隨訪。近年來(lái),伊曲康唑在治療 ABPA中取得令人鼓舞的結(jié)果,在應(yīng)用伊曲康唑治療期間,患者的臨床癥狀改善,總 IgE、血嗜酸粒細(xì)胞降低,肺功能指標(biāo)也得到改善,伊曲康唑能減少 ABPA的發(fā)作次數(shù),并減少口服糖皮質(zhì)激素的用量,伊曲康唑的常用劑量是 200 mg/d,在口服 3～6個(gè)月后可以達(dá)到最佳療效[10],其機(jī)制可能通過(guò)殺滅氣道內(nèi)的真菌,降低抗原負(fù)荷,從而減輕氣道內(nèi)的炎癥而發(fā)揮作用[11]。而一些專家如 Tonnel等[12]則不建議長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和伊曲康唑,而僅用于ABPA急性期的患者,故目前應(yīng)用伊曲康唑治療 ABPA的機(jī)制和劑量、療程尚存在爭(zhēng)議。本文第 1例患者聯(lián)用糖皮質(zhì)激素及伊曲康唑治療,第 2例患者因肝功能異常未加用伊曲康唑。第 1例患者癥狀改善稍明顯,但不確定是否為二者合用而加強(qiáng)效果,故伊曲康唑在治療 ABPA中的療效還應(yīng)需要積累更多的病例。

綜上所述,尚需要更多的研究來(lái)探討糖皮質(zhì)激素和伊曲康唑二者哪一個(gè)更適合治療 ABPA,并且需要長(zhǎng)期的觀察去探討兩種治療用藥的合適劑量與療程。

1 Agarwal R,Gupta D,Aggarwal AN,et al.Clinical significance ofhyperattenuatingmucoid impaction in allergic bronchopulmonary aspergillosis:an analysis of 155 patients[J].Chest,2007,132(4):1183-1190.

2 Hinson KFW,Moon AJ,Plummer NS.Broncho-pulmonary aspergillosis:a review and a report of eight new cases[J].Thorax,1952,7(4):317-333.

3 Shah A.Allergic bronchopulmonary aspergillosis[J].Indian J Chest Dis Allied Sci,1998,40(1):41-54.

4 Oner Erkekol F,Bavbek S,G?ksel O,et al.Allergic bronchopulmonary aspergillosis:3 cases[J].Tuberk Toraks,2007,55(4):418-428.

5 Tillie-Leblond I,Tonnel AB.Allergic bronchopulmonary aspergillosis[J].Allergy,2005,60(8):1004-1013.