何遠(yuǎn)橋,郭 炬,呂 磊,胡 濤,劉 慶,鞠 文,曾甫清

導(dǎo)尿術(shù)是解除尿滁留、術(shù)前導(dǎo)尿的主要方法。雖然導(dǎo)尿術(shù)是臨床各個(gè)科室廣泛使用的一種常規(guī)操作,但在臨床工作中還是常常會(huì)遇到導(dǎo)尿失敗,需要泌尿外科醫(yī)生會(huì)診的情況。為提高導(dǎo)尿術(shù)的成功率,本文對(duì)我院自 2007年 9月—2009年 9月收集的 96例首次導(dǎo)尿失敗患者的導(dǎo)尿失敗原因及處理經(jīng)過進(jìn)行分析總結(jié),現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例患者,其中男 88例,女 8例,年齡 7～86歲,平均 65歲。全部患者均為我院非泌尿外科住院患者,64例因急性尿潴留接受導(dǎo)尿,32例為術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿或其他原因需長期留置尿管。63例男性患者既往有前列腺增生病史,3例男性有尿道狹窄病史,2例男性有尿道感染病史。

1.2 初次導(dǎo)尿失敗原因分析 對(duì)于初次導(dǎo)尿失敗的患者,泌尿外科會(huì)診醫(yī)生首先應(yīng)該仔細(xì)詢問病史 (如既往排尿情況、有無前列腺增生、尿道感染病史、尿道外傷、手術(shù)史等)、首次導(dǎo)尿經(jīng)過 (導(dǎo)尿管型號(hào)、是否使用尿道黏膜表面麻醉、首次導(dǎo)尿人員手法、感覺等),認(rèn)真行必要的體格檢查 (如直腸指診、尿道口檢查等),結(jié)合患者臨床檢查資料等綜合分析導(dǎo)尿失敗的原因。本組 96例患者初次導(dǎo)尿失敗的原因分別為:前列腺增生 68例、尿道狹窄 8例、尿道外口異常 (包括位置異常、尿道口狹窄、畸形、包莖等)7例、操作不當(dāng) (如操作者技術(shù)不熟練、尿管潤滑不夠等)5例、尿道外口暴露不充分3例、尿道痙攣 3例、尿道外傷 1例、尿道結(jié)石 1例。

1.3 處理方法 根據(jù)不同的失敗原因采取相應(yīng)的處理方法,總的原則:(1)積極與患者溝通,緩解患者的緊張、焦慮狀態(tài),爭取患者的積極配合;(2)選擇合適型號(hào)的導(dǎo)尿管;(3)充分潤滑導(dǎo)尿管及尿道;(4)按照規(guī)范動(dòng)作導(dǎo)尿,導(dǎo)尿管插入時(shí)囑患者放松、張口吸氣;(5)特殊情況特殊處理。

1.3.1 前列腺增生引起的初次導(dǎo)尿失敗的處理 選擇合適型號(hào)的導(dǎo)尿管。我們一般選擇18F導(dǎo)尿管,因?yàn)?18F的導(dǎo)尿管硬度和粗細(xì)較為合適。較小型號(hào)的硅膠管因較軟反而不易通過狹窄的尿道前列腺部。如用18F導(dǎo)尿管導(dǎo)尿失敗,可在導(dǎo)尿管內(nèi)插入金屬支架,在支架的幫助下將導(dǎo)尿管插入膀胱后再退出支架。如患者對(duì)疼痛比較敏感可以在插管前由尿道外口注入舒泰凝膠 (1%鹽酸丁卡因,5ml/支,由深圳市盛康泰醫(yī)療有限公司生產(chǎn))或者用注射器注入 2%利多卡因和無菌石蠟油的混合液,尿道黏膜充分麻醉后再行導(dǎo)尿。如 18F導(dǎo)尿管經(jīng)金屬支架幫助仍無法插入膀胱,不可用力強(qiáng)行插入,以免尿道損傷,導(dǎo)致假道形成。可考慮用小號(hào)的導(dǎo)尿管內(nèi)插入超滑導(dǎo)絲增加其硬度后導(dǎo)尿,也可以使用較粗的輸尿管導(dǎo)管 (6～8號(hào))、吸痰管或者硬膜外導(dǎo)管代替導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。如手術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿未能順利插入導(dǎo)尿管,可以嘗試在手術(shù)麻醉滿意后再行導(dǎo)尿,?？扇〉幂^好的效果。

1.3.2 尿道狹窄引起的初次導(dǎo)尿失敗的處理 尿道狹窄的主要原因?yàn)槟虻姥装Y或者尿道手術(shù)引起。這類患者可以先行尿道擴(kuò)張,根據(jù)能順利通過的尿道探子的型號(hào)選擇合適型號(hào)的導(dǎo)尿管。必要時(shí)可以在尿管內(nèi)插入支架或在超滑導(dǎo)絲的幫助下插入導(dǎo)尿管[1]。如仍無法插入導(dǎo)尿管,可以考慮使用輸尿管導(dǎo)管或硬膜外導(dǎo)管代替導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿。

1.3.3 尿道外口異常引起的初次導(dǎo)尿失敗的處理 尿道外口的異常最常見于老年女性。部分老年女性的尿道外口因?yàn)樯硇晕s等原因?qū)е履虻劳饪谖挥陉幍狼氨诘炔课?較難找到尿道外口。而且部分老年女性患者尿道外口有狹窄,插入導(dǎo)尿管時(shí)容易使導(dǎo)尿管滑入陰道。還有部分老年女性外陰粘連不易找到尿道外口。另外部分男童可能因包莖、包皮粘連等原因?qū)е聦?dǎo)尿失敗。處理方法是了解老年女性尿道外口的一些特點(diǎn),如常見部位未見明顯尿道外口可以將導(dǎo)尿管緊貼陰道前壁前緣找到尿道外口輕輕滑入即可。如伴有尿道外口狹窄可以用尿道探子擴(kuò)張后再插入導(dǎo)尿管。男童的包莖、包皮粘連可分離粘連暴露尿道外口后插入導(dǎo)尿管。少數(shù)女性的尿道外口被處女膜傘遮蓋,需撥開處女膜傘方可看到尿道外口,再行導(dǎo)尿。另外部分男童可能因包莖,包皮粘連等原因?qū)е聦?dǎo)尿失敗,可分離粘連暴露尿道外口后插入尿管。

1.3.4 操作不當(dāng)引起的初次導(dǎo)尿失敗的處理 導(dǎo)尿操作不當(dāng)多發(fā)生在男性患者導(dǎo)尿過程中。由于操作者對(duì)男性尿道的解剖特點(diǎn) (兩個(gè)彎曲、三個(gè)狹窄)不熟悉[2],導(dǎo)尿時(shí)陰莖提起的角度不夠,不能消除恥骨前彎,導(dǎo)尿管在尿道內(nèi)受阻、打折,不能順利插入膀胱。另外一個(gè)常見操作問題是導(dǎo)尿管潤滑不夠,有的操作者僅僅潤滑導(dǎo)尿管前部 1～2 cm,插入前尿道后由于導(dǎo)尿管潤滑不夠,患者疼痛感明顯導(dǎo)致尿道痙攣更難插入。處理辦法為按照正規(guī)操作,充分潤滑導(dǎo)尿管后再次插入導(dǎo)尿管,必要時(shí)在尿道黏膜表面麻醉后再行導(dǎo)尿。

1.3.5 尿道外口暴露不充分引起的初次導(dǎo)尿失敗的處理 本組 3例患者因尿道外口暴露不充分導(dǎo)致導(dǎo)尿失敗的均為女性患者。有 2例女性病人因?yàn)楣桥韫钦蹖?dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴肥胖,1例女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者全身關(guān)節(jié)僵硬,外陰部暴露不好,護(hù)士未能在看清尿道外口的情況下盲目導(dǎo)尿,導(dǎo)致導(dǎo)尿管滑入陰道或插入受阻。處理辦法為用枕頭或者床單等物品墊高患者臀部,用探照燈或者手電筒增加局部照明亮度,在不影響其他疾病治療的情況下盡可能使雙下肢外展,小心分開大、小陰唇找到尿道外口后再行導(dǎo)尿。

1.3.6 尿道痙攣引起的初次導(dǎo)尿失敗的處理 尿道痙攣多發(fā)生于兒童導(dǎo)尿時(shí),男女均可發(fā)生。兒童普遍對(duì)導(dǎo)尿較不配合,較成人更易緊張,尿道痙攣發(fā)生率較高。本組 3例患者有 2例為男性患兒,1例為女性患兒。對(duì)該類患者的處理我們采取與患兒認(rèn)真溝通,取得患兒信任,在插入導(dǎo)尿管時(shí)和患兒聊天分散其注意力,迅速地插入導(dǎo)尿管,必要時(shí)使用尿道黏膜麻醉劑。本組 3例患兒均未用尿道黏膜麻醉劑而成功插入導(dǎo)尿管。

1.3.7 尿道外傷引起的初次導(dǎo)尿失敗的處理 多見于骨盆骨折合并后尿道損傷,處理方法:常規(guī)插入導(dǎo)尿管,如失敗應(yīng)行恥骨上膀胱穿刺造瘺,根據(jù)具體情況同時(shí)或擇期行尿道修補(bǔ)術(shù)。

1.3.8 尿道結(jié)石引起的初次導(dǎo)尿失敗的處理 尿道結(jié)石引起的導(dǎo)尿失敗者,如結(jié)石如距離尿道外口較近,可嘗試用蚊式鉗或鑷子夾取。如不成功,可以用尿道探子將結(jié)石推入膀胱,再行插入導(dǎo)尿管。待合適時(shí)機(jī)再在膀胱鏡下用大力碎石鉗或者鈥激光將結(jié)石粉碎。

2 結(jié)果

96例初次導(dǎo)尿失敗的患者經(jīng)不同處理方法處理后有 93例患者再次導(dǎo)尿成功,2例前列腺增生患者再次導(dǎo)尿失敗后行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù),1例骨盆骨折合并尿道膜部斷裂患者行尿道會(huì)師術(shù)并同時(shí)行恥骨上膀胱穿刺造瘺。

3 討論

我們?cè)谂R床工作中觀察發(fā)現(xiàn)初次導(dǎo)尿失敗是需要泌尿外科醫(yī)生院內(nèi)會(huì)診的首要原因,本文通過對(duì) 96例住院患者初次導(dǎo)尿失敗原因分析發(fā)現(xiàn)雖然導(dǎo)尿術(shù)是一種常規(guī)的臨床操作,但是有部分特殊患者的導(dǎo)尿仍需要引起重視。

3.1 老年男性患者 前列腺增生是老年男性導(dǎo)尿失敗的主要原因。目前很多科室都使用一次性導(dǎo)尿包,導(dǎo)尿包中的導(dǎo)尿管多是 16F的,質(zhì)地較軟,當(dāng)患者有前列腺增生時(shí),不易突破阻力,易在尿道前列腺部受阻、打折[3-4]。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)證實(shí)或者懷疑有前列腺增生的患者可以首先嘗試使用 18F導(dǎo)尿管導(dǎo)尿,因?yàn)?18F的導(dǎo)尿管的硬度和粗細(xì)較為合適,并方便插入金屬支架增加其硬度。另外前列腺增生者插管時(shí)更易出現(xiàn)尿道水腫、痙攣,故必要時(shí)可在插管前使用表面麻醉劑充分麻醉潤滑尿道后再行插管。但是應(yīng)該注意尿道黏膜損傷可能導(dǎo)致丁卡因吸收而引起中毒。

3.2 老年女性患者 老年女性患者導(dǎo)尿失敗的最常見原因是尿道口異位或者狹窄。老年女性由于生理性萎縮容易出現(xiàn)隱匿性尿道口,尿道外口由于盆底肌肉松弛及陰道前壁脫垂,萎縮的陰道牽拉尿道口使之陷于陰道前壁之中;陰道黏膜缺乏雌激素作用而顯得蒼白、光滑,陰道口也變小,更使這類患者的尿道口顯露困難;陰蒂凹陷形似尿道外口;女性激素不足可使尿道口周圍膠原纖維增生,致尿道梗阻和尿道口狹窄。如在正常尿道外口開口位置找不到尿道外口應(yīng)考慮到尿道異位的可能,最多見于陰道前壁。具體尋找方法:消毒會(huì)陰后戴好無菌手套,左手食指、中指并攏,伸入陰道約 2 cm,屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),將陰道前壁拉緊外翻,同時(shí)左手拇指壓于前庭上方協(xié)助陰道前壁外翻,即可在外翻之陰道黏膜中找到尿道口[5]。插管時(shí)因這些患者尿道扭曲,須循翻轉(zhuǎn)之陰道前壁所致尿道弧度徐徐插入,否則,導(dǎo)尿管插入尿道外口后推送導(dǎo)尿管時(shí)仍有滑入陰道而繼續(xù)發(fā)生導(dǎo)尿困難的可能。尿道外口狹窄的可以使用較小號(hào)的導(dǎo)尿管或者尿道擴(kuò)張后再行導(dǎo)尿。

3.3 兒童 兒童較成年患者更容易發(fā)生尿道痙攣。兒童初次導(dǎo)尿失敗最主要的原因就是醫(yī)護(hù)人員為未取得患兒的配合,對(duì)于這類患兒良好的溝通非常重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)和患兒的溝通,取得患兒信任,通過聊天等方式分散患兒注意力,迅速插入導(dǎo)尿管。必要時(shí)可給予尿道表面麻醉劑或者水合氯醛鎮(zhèn)靜催眠后再行導(dǎo)尿。

應(yīng)特別指出的是一個(gè)患者初次導(dǎo)尿失敗可能是由多種原因引起的[6],本文提到的原因分類是根據(jù)導(dǎo)致患者初次導(dǎo)尿失敗的主要原因來分析的。插導(dǎo)尿管前應(yīng)該仔細(xì)檢查導(dǎo)尿管的質(zhì)量,尤其是氣囊是否漏氣,避免出現(xiàn)插入尿管后才發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣等問題,增加患者不必要的痛苦。如果用金屬支架增加導(dǎo)尿管硬度應(yīng)該在無菌條件下用石蠟油充分潤滑金屬支架表面,避免出現(xiàn)導(dǎo)尿管插入后支架不易拔出的問題。如果用超滑導(dǎo)絲增加導(dǎo)尿管硬度應(yīng)注意超滑導(dǎo)絲消毒問題。對(duì)初次導(dǎo)尿失敗者,通過上述各種措施,仍留置導(dǎo)尿管失敗的患者,不應(yīng)對(duì)其反復(fù)導(dǎo)尿而導(dǎo)致尿道損傷,應(yīng)盡早考慮行經(jīng)恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)或其他處理。

1 劉艷,鄢艷軍.超滑導(dǎo)絲在老年男性患者導(dǎo)尿中的應(yīng)用 [J].護(hù)理學(xué)雜志 (外科版),2008,23(4):39.

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