申成機(jī)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕的優(yōu)點(diǎn)，但老年患者臨床癥狀隱匿、病情變化迅速、機(jī)體老化和臟器功能衰退、免疫功能低下等，增加了膽道疾病圍手術(shù)期處理的難度和術(shù)中的危險(xiǎn)性。我院2007年2月至2010年6月為30例老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，效果滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例，男10例，女20例;年齡62～72歲。其中有下腹部手術(shù)史8例(闌尾切除3例，剖宮產(chǎn)術(shù)5例);急性化膿性膽囊炎8例，急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎10例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作12例。

1.2 術(shù)前合并癥 術(shù)前合并其他內(nèi)科疾病21例，其中合并高血壓10例，糖尿病6例，冠心病2例，肝功能異常3例。術(shù)前患者均符合急性結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn):突發(fā)右上腹或劍突下疼痛，壓痛，有右肩部或右肩胛下部疼痛，伴惡心或嘔吐。體查:輕度體溫升高15例，外周血細(xì)胞總數(shù)大于正常值26例，轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高17例。B超檢查:膽囊腫大，壁厚，均有結(jié)石存在或膽囊積液，膽總管內(nèi)徑小于9 mm。本組均無黃疸，膽總管無結(jié)石。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前包括禁食、胃腸減壓、常規(guī)補(bǔ)液、抗感染、抗休克，糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂及支持治療等，同時(shí)進(jìn)行各臟器功能評(píng)估及請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診積極處理并存病。待病情穩(wěn)定后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立氣腹，采用三孔或四孔法技術(shù)。先插入腹腔鏡探查各臟器，分離粘連，顯露膽囊，找到Hartmann袋并提起。膽囊張力明顯增高者先行減壓。然后解剖Colot三角，仔細(xì)分離膽囊動(dòng)脈及膽囊管，上鈦夾夾閉切斷，順逆結(jié)合剝離膽囊。根據(jù)膽囊炎癥程度及手術(shù)難易采用膽囊全切或膽囊次全切的術(shù)式，順利切除膽囊及結(jié)石，并于劍突下孔或臍孔取出。術(shù)后電凝膽囊床止血。對(duì)感染重、膽囊分破、滲出、出血多的病例，常規(guī)放置肝下引流管從右腋孔引出，嚴(yán)重者中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié)果

本組30例患者中27例手術(shù)成功，其中24例行膽囊全切除術(shù)，3例行膽囊次全切除術(shù);手術(shù)時(shí)間42～128 min，術(shù)中出血18～65 ml。術(shù)后引流液多為淡紅色或淡黃色，引流量30～105 ml?；颊咝g(shù)后次日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，第2天開始下床活動(dòng)，2 d拔除引流管。術(shù)后沒有發(fā)生出血、膽漏及傷口感染，術(shù)后住院5～7 d;術(shù)后病理診斷:3例壞疽性膽囊炎，4例化膿性膽囊炎，23例結(jié)石性膽囊炎。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 老年人機(jī)體老化，臟器功能減退，并存疾病多，以心血管疾病為多見，且有上腹部手術(shù)史患者多，故手術(shù)耐受力及各臟器代償功能差，術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥較多，加以膽囊病變復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)操作難度高，是老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的特征和基礎(chǔ)［1］。膽囊結(jié)石、膽囊炎病史長(zhǎng)、癥狀反復(fù)發(fā)作致使膽囊萎縮、粘連或結(jié)石嵌頓、惡變傾向等現(xiàn)象較突出，且老年患者癥狀表現(xiàn)不突出、病情變化急驟，給術(shù)前診斷和術(shù)中操作帶來困難，需要臨床醫(yī)生迅速準(zhǔn)確地作出診斷，以便及時(shí)治療。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 老年患者并存疾病較多，機(jī)體老化和臟器功能減退，手術(shù)耐受力較低，各臟器代償功能差，是圍手術(shù)期的突出特點(diǎn)和難點(diǎn)。做好高齡患者術(shù)前臟器功能的評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)能否順利進(jìn)行和術(shù)后患者順利康復(fù)的關(guān)鍵;老年急性膽囊炎保守治療病死率高，故一旦確診應(yīng)在積極處理合并癥的同時(shí)，爭(zhēng)取早期手術(shù)。目前認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)最好在發(fā)病72 h。若全身情況許可，合并癥控制理想，應(yīng)早期手術(shù)，搶救患者的生命，縮短住院時(shí)間。

3.3 手術(shù)方式 老年急性結(jié)石性膽囊炎患者應(yīng)積極控制并發(fā)癥，操作輕柔，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。選擇全身麻醉，建立氣腹低流量，術(shù)中密切監(jiān)護(hù)，盡量減少出血，保證手術(shù)的順利完成。術(shù)中若血壓高，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或硝酸甘油控制血壓。糖尿病患者術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。有呼吸道疾病患者術(shù)后仍要求給予一段時(shí)間氧氣吸入，鼓勵(lì)患者將痰液咳出，防止肺部并發(fā)癥。

3.4 防治并發(fā)癥 術(shù)中膽囊出血的原因:對(duì)腹腔鏡視角下解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知偏差;先天或后天的解剖變異;操作不當(dāng)引起的意外情況;術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)水平。對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中操作一定要仔細(xì)、輕柔，多用紗布?jí)浩?，用鈦夾處理血管，剝離膽囊床時(shí)不應(yīng)緊靠肝臟臟面，避免撕裂損傷肝臟而出血不止。必要時(shí)可殘留膽囊壁，術(shù)中用電凝燒灼。一旦出血多，不易止血，應(yīng)適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹;術(shù)中膽道損傷的原因:Colot三角的局部解剖異常存在膽管解剖變異;急性膽囊炎時(shí)Colot三角處常因急性炎癥水腫，手術(shù)中難于辨清膽總管、肝總管和膽囊管的關(guān)系，容易損傷肝總管或膽總管;術(shù)者的技術(shù)因素，腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，手術(shù)暴露Colot三角是關(guān)鍵環(huán)節(jié)［2］。在解剖不清的情況下，不要盲目剪斷或電切帶有管腔的部位;術(shù)中使用高頻電凝時(shí)要掌握輸出功率及部位，避免接觸鈦夾，以防止膽管的電凝灼傷，造成膽漏。

3.5 引流管的放置 如術(shù)中創(chuàng)面大，滲血嚴(yán)重，疑膽管或腸道等損傷，應(yīng)常規(guī)放置引流管;炎癥較重、膽囊破裂、膽汁污染者亦可選擇放置引流管，術(shù)后觀察引流液性狀，以評(píng)估手術(shù)成功率。同時(shí)術(shù)后放置引流管能將炎性滲出液、滲血引出體外，以防止感染［3］。

總之，對(duì)老年患者應(yīng)高度重視圍手術(shù)期的處理，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，把握手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)操作技巧，適時(shí)主動(dòng)中轉(zhuǎn)開腹，大多數(shù)老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可靠的。

［1］杜燕夫.腹腔鏡手術(shù)意外出血常用處理方法.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，26:744-745.

［2］黃潔夫.腹部外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001:1329.

［3］程章林，黨鐵成.急性炎癥期腹腔鏡膽囊切除術(shù)43例分析.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，23:68-69.