牛昱光 韓秀珍

1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟南 250014

我國目前的成年人糖尿病發(fā)病率為9.7%[1]，合并糖尿病的動眼神經(jīng)麻痹雖然發(fā)病率低[2]，但如果治療不利可引起嚴重的殘障，從而影響患者生活質(zhì)量。該病主要表現(xiàn)為患側上瞼下垂、眼球向外下方斜視、復視，治療效果不佳，預后不理想[3]。本文擬通過一例糖尿病并發(fā)動眼神經(jīng)麻痹患者的治療康復過程，闡明一種針灸治療該病的方法。

1 病歷簡介

患者董某，男，54歲，因口干多飲，口苦而粘，口中異味，偶有頭暈，多汗乏力，伴左上眼瞼下垂10余日入內(nèi)分泌科，既往糖尿病史15年，肺結核病史10余年。

體格檢查：一般情況可，心肺腹陰性。?？茩z查：視力右側0.6，左側0.1，左上眼瞼完全下垂，左眼向外下方斜視，向內(nèi)向上運動受限，左側瞳孔較右側瞳孔大1mm，對光反射存在；右眼無異常。舌絳紅苔黃厚，脈弦細。

實驗室檢查：血常規(guī)、凝血、肝功能均未見明顯異常。隨機血糖13.6mmol/L，顱腦CT及CTA示：無明顯異常。

住院經(jīng)過：入院后完善輔助檢查。相關科室會診后確診為糖尿病并動眼神經(jīng)麻痹。常規(guī)監(jiān)測空腹、三餐后2H、晚10pm血糖，予中短效胰島素、甲鈷胺、補中益氣湯加減聯(lián)合治療25天，控制空腹血糖于7.4-10.1mmol/L，左眼瞼下垂較前無明顯改善，眼球仍偏外下方斜視、復視，遂轉(zhuǎn)針灸科治療。

2 針灸治療方法及效果

繼續(xù)予胰島素及吡格列酮維持血糖于7.2-10.0mmol/L。嚴格控制血糖于7.2-10.0mmol/L。針刺選穴：攢竹、提瞼（魚腰穴上兩分）、絲竹空、太陽，均左取，玉枕、風池、太溪、昆侖均雙取，另取百會。肝腎虧虛取復溜、太沖；中氣不足取足三里、關元；脾氣虛弱取陰陵泉、三陰交。均平補平瀉，電針以疏密波接于太陽及左側玉枕穴，留針及TDP照射枕部25分鐘。每日1次，6次為一個療程。

患者治療3次后即覺左眼瞼可輕微上抬，左眼可透過眼裂視物；治療24天后雙眼裂完全相等，眼球活動自如無斜視、復視。

3 體會

3.1 發(fā)病機制

從西醫(yī)角度來看：糖尿病并發(fā)的動眼神經(jīng)麻痹可能由于遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應激導致的大血管和微血管病變[4]、免疫機制的紊亂[5]及生長因子不足[6]有關。以上因素共同導致周圍神經(jīng)的脫髓鞘變化[7]。動眼神經(jīng)支配上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌、瞳孔括約肌和睫狀肌，該神經(jīng)麻痹在出現(xiàn)上瞼下垂同時尚可出現(xiàn)不同程度的眼球斜視、瞳孔散大、復視等癥狀。

傳統(tǒng)中醫(yī)學中，對“動眼神經(jīng)麻痹”并無系統(tǒng)闡述，但據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，分別以眼瞼下垂（古稱睢目）、斜視（古稱睊目）來辨證論治。五輪學說[8]認為眼瞼屬脾，若脾虛氣弱，中氣不足，則筋肉失養(yǎng)，經(jīng)筋弛緩，致胞瞼松弛無力而下垂；黑睛屬肝，瞳仁屬腎，若腎陰虧虛，肝風內(nèi)動，則目珠維系失衡。

3.2 現(xiàn)代臨床常規(guī)治療方法

將血糖平穩(wěn)的控制于可接受范圍內(nèi)（一般為11.1mmol/l以下），同時加用神經(jīng)營養(yǎng)藥（具體藥物略）[9]。通常情況下，血糖平穩(wěn)數(shù)月后周圍神經(jīng)癥狀可自然得到緩解，但治療周期長，效果隨血糖反復。

中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，結合本病的發(fā)病機理及病因病機，多采用滋陰補腎，疏肝健脾，益氣升陽作為治療原則。中藥方處之以補中益氣湯[10]合牽正散[11]加減水煎服。然通過對中藥治療本病的臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)藥物實難達病所，見效甚慢。

針灸方多以局部取穴加辯證取穴：局部取攢竹、絲竹空、陽白，加用風池、三陰交、合谷、太沖、太溪、光明健脾益氣，滋補肝腎。均取患側，針刺手法宜平補平瀉[12]。另，近代常在針刺的基礎上艾灸眼區(qū)的遠端穴位[13]以配合治療。

3.3 筆者針灸療法的取穴及針感

其一，《靈樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額，交巔”，故眼裂以上是以足太陽膀胱經(jīng)所主。根據(jù)經(jīng)絡辨證理論，當首選膀胱經(jīng)的腧穴作為主穴。又《靈樞·經(jīng)筋》：“足太陽之筋，起于足小指……其直者，結于枕骨；上頭下顏，結于鼻。其支者，為目上綱……”因此自經(jīng)筋理論出發(fā)，近取攢竹、玉枕，遠取昆侖。其二，糖尿病當屬中醫(yī)學“消渴”范疇，根據(jù)八綱辨證，病機在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標[14]，故取太溪、三陰交。另，取百會、足三里取其升陽舉陷之義以針對上瞼下垂，再加局部腧穴加強對眼部的刺激，綜合成方。操作方法：攢竹透絲竹空；針刺提瞼穴宜緊貼皮下穿過眉毛區(qū)域至上眼瞼上端，禁止大角度提插捻轉(zhuǎn)，以如魚吞鉤為得氣之最佳感覺；玉枕穴宜向下平刺，針行皮下滑利無阻礙如劍入鞘為得氣之要；百會、足三里留針后宜反復行針；余穴均常規(guī)針刺。

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