李淑霞

氣管切開是為了保證氣道通暢，將患者頸部正中氣管上段前壁第3～5氣管環(huán)切開，并插入氣管套管或硅膠管套管以開放氣道改善呼吸的手術。氣管切開是臨床搶救和治療呼吸道梗阻患者重要措施之一，我科自2006年6月至2010年6月共收治氣管切開患者70例，現(xiàn)將呼吸道護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組70例均為住院患者，其中男50例，女20例，年齡10～78歲，平均39歲，其中胸外傷20例，喉癌48例，腦干損傷2例，全組患者呼吸道均給予科學的圍手術護理，術后無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 正確的體位放置 患者取半臥位，頸部略墊高，使頸伸展。

2.1.2 套管系帶打手術結，應以放入一指為宜。

2.1.3 氣管套管與呼吸機接管連接要緊密，防止脫落，套管氣囊充氣壓力適度。

2.1.4 做好心理護理，向患者介紹成功病例。

2.2 術后護理

2.2.1 隨時觀察患者的神志，面色的變化以及胸腹起伏情況，有情況及時尋找原因予以排除。

2.2.2 充分氣道濕化 氣管切開后氣道自身濕化作用明顯降低，甚至消失，造成管腔內(nèi)分泌物粘結，纖毛運動減弱或消失而產(chǎn)生阻塞管腔，影響正常的呼吸功能，同時還易導致細菌侵入而濕化充分時即使是沒有咳嗽反射的昏迷患者也可靠活躍的纖毛運動和積極的呼吸道吸引來保證有效呼吸道分泌物引流，實驗證明，肺部感染率隨著濕化程度降低而升高。

超聲霧化吸入:根據(jù)病情，痰培養(yǎng)及藥敏試驗結果，加入相應的藥物進行霧化。楊晶等［1］提示小霧量、短時間、間歇霧化法，第2 h霧化吸入10 min效果好，管口氣霧溫度保持32℃～35℃可避免因長時間大霧化導致的患者血氧分壓下降情況。

氣管內(nèi)滴度:其注方法有2種。①間歇氣管內(nèi)直接滴入藥物，一般常用注射器將濕化液在氣管套管口滴入，每隔15～30 min1次，每次1～2 ml，臨床在氣管套管處滴藥，一般不易達到肺內(nèi)，只能在氣管內(nèi)起到抑菌和濕化痰液作用，控制肺部感染的氣管內(nèi)注藥的適宜應置在總氣管分叉之前，即用吸痰管從氣管切開處插入8 cm即可注藥;②持續(xù)氣管內(nèi)滴注，常規(guī)方法是將0.45%鹽水，用輸液器持續(xù)氣管內(nèi)套管內(nèi)滴注。0.2 ～0.24 ml/min，24 h 可用 250 ～300 ml，潘亞菊［2］通過實驗證明，滴注時針頭與氣道分泌物經(jīng)一層紗布隔開，濕化液先通過一層潮濕紗布而進入下氣道，濕化效果可得到進一步加強。

2.2.3 正確的有效排痰 吸痰的時機:應根據(jù)患者有痰，呼吸不暢，聽診有啰音，血氧飽和度下降等再進行吸痰，減少不必要的吸痰。

吸引前給予充分吸氧，避免引起低氧血癥。

正確選擇吸痰管，吸痰管的外徑應小于所管套管內(nèi)管直徑的1/2，以免吸管太粗影響氣體進入，吸出氣太多也易形成負壓過大而造成肺不張。

吸痰前后氣管套管內(nèi)不要滴注生理鹽水，鹽水對分泌物的移動變稀是無效的，而且影響氧合作用，又易增加感染機會。

保持有效的痰液引出，以保持呼吸道通暢。臨床實踐中我們總結了三步排痰法，即一吸、二拍、三吸。一吸:吸入藥物，通過氣管滴藥或霧化吸入藥物吸入支氣管肺內(nèi)起到溶解稀釋干燥痰液及殺菌作用，使粘液變稀，咯出。常用α-糜pγ酶、慶大霉素等。二拍:翻身拍背、吸入藥物后協(xié)助患者翻身，叩擊背部使藥物與粘痰充分接觸后發(fā)揮藥效，拍背應自下而上從邊緣到中央，手成勺狀以增加振動力量使痰松動，同時囑患者咳嗽將痰咯了。三吸痰，由于危重患者咳嗽無力或因昏迷反射消失即使采用上述方法仍不能有效排談，此時應給予吸痰，正確吸痰方法:將吸引管徐徐插入內(nèi)套管，待吸管達到一定深度將其痰向上提取，方可緩慢轉動吸引，遇有分泌物處宜稍停留，防止將痰液推下，一次性吸引，吸引管進出氣管套管次數(shù)不宜太多，以不超過3次為好，否則也不易保持SaO2正常，痰一次吸不凈者，可先吸氧待SaO2回升后再進行吸引，每次吸痰時間不超過15 s。

2.2.4 出院指導 戒煙酒，終身帶管的教會家屬清洗套管，呼吸困難或脫管立即來院就診。

3 醫(yī)源性呼吸道感染的控制