高曉梅

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是將一根導(dǎo)管從患者肘部穿刺置入血管，到達(dá)胸腔內(nèi)上腔靜脈的技術(shù)，是目前公認(rèn)的最佳長(zhǎng)期靜脈輸液途徑之一［1］。它可以避免因輸入高滲透壓液體或化療藥物造成的局部疼痛和局部組織壞死，減少反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦［2］。雖然其攜帶方便、留置時(shí)間長(zhǎng)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。但在應(yīng)用及維護(hù)過程中出現(xiàn)的一些并發(fā)癥還是會(huì)給患者帶來(lái)一定的痛苦，并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，因此，加強(qiáng)置管患者的護(hù)理及預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，可以推動(dòng)此技術(shù)的進(jìn)展。

1 臨床資料

收集了幾家醫(yī)院132例應(yīng)用PICC患者的臨床資料，均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。其中男患者89例，女患者43例，年齡最大72歲，最小18歲，右上肢置管75例，左上肢置管57例，留管時(shí)間最短5 d，最長(zhǎng)250 d。出現(xiàn)并發(fā)癥22例，其中穿刺部位滲血3例，靜脈炎10例，靜脈血栓5例，導(dǎo)管異位2例，導(dǎo)管堵塞2例。

2 相關(guān)并發(fā)癥的原因分析、預(yù)防及護(hù)理

2.1 穿刺部位滲血 多見于穿刺后24～48 h內(nèi)［3］。表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)局部有少量滲血。

2.1.1 原因 穿刺前患者有血小板減少或凝血功能異常(1例);穿刺時(shí)直刺血管，造成血液從穿刺點(diǎn)直接滲出(1例);穿刺后壓迫時(shí)間過短，壓迫面積過大(1例)，前2例也存在此原因;置管后前幾天穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度。

2.1.2 預(yù)防和護(hù)理 對(duì)需要應(yīng)用PICC技術(shù)的患者，在穿刺前要做血常規(guī)檢查和凝血功能檢查，對(duì)凝血功能有異常者，在穿刺后要適當(dāng)增加壓迫時(shí)間，對(duì)穿刺部位進(jìn)行加壓包扎，必要時(shí)包扎部位可局部使用凝血酶粉，外用透明膠貼固定，以便于觀察有無(wú)滲血。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告之穿刺側(cè)肢體盡量減少活動(dòng)，以防滲血。

2.2 靜脈炎 臨床中以機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率最高，發(fā)生在穿刺后48～72 h［3］，本次收集的案例中有8例均發(fā)生在穿刺后50～70 h之內(nèi)。表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部紅、腫、熱、痛。

2.2.1 原因 2例因?yàn)橹萌雽?dǎo)管的靜脈走向彎曲，穿刺后屈肘過度，導(dǎo)管刺激靜脈內(nèi)膜;3例因反復(fù)送管、導(dǎo)管過粗所致;1例穿刺部位感染;4例因輸入血管內(nèi)膜不能耐受的強(qiáng)刺激性藥物所致。

2.2.2 預(yù)防和護(hù)理 穿刺前仔細(xì)評(píng)估和選擇靜脈，盡量選擇直并易于穿刺的靜脈，可以避免反復(fù)送管嚴(yán)格消毒，防止感染;操作時(shí)嚴(yán)格消毒，避免感染;盡量選擇較細(xì)的導(dǎo)管;置管后前5 d，每天給予局部溫濕敷3～4次，每次20 min，可預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［3］。輸入強(qiáng)刺激性藥物時(shí)要加大稀釋量，降低藥物濃度，減少對(duì)血管的刺激。

穿刺前使用生理鹽水100 ml+地塞米松注射液2 mg+利多卡因注射液2 ml浸泡導(dǎo)管3～5 min［3］，可以降低靜脈炎的發(fā)生。對(duì)易發(fā)生靜脈炎的高危人群在穿刺成功后可采取一些預(yù)防措施，如在穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向的皮膚上噴涂賽膚潤(rùn)、熱敷、貼潰瘍貼、應(yīng)用增強(qiáng)型透明貼［2］等方法，均可預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。另外，日常生活中右上肢較左上肢的活動(dòng)多，在右上肢發(fā)生靜脈炎的機(jī)率明顯高于左上肢，所以盡量選擇在左上肢置管可以減少靜脈炎的發(fā)生。

照射冷紫外線能提高機(jī)體的防御功能［4］，同時(shí)對(duì)穿刺點(diǎn)具有止痛作用［5］。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的靜脈炎，可用冷紫外線照射局部，1次/d，每次15～20 min，在照射后6 h局部持續(xù)濕敷50%硫酸鎂，連續(xù)一周，癥狀可消失。

2.3 靜脈血栓 表現(xiàn)為置管側(cè)上肢疼痛、腫脹、上臂圍增加2 cm或2 cm以上，皮膚溫度增高，皮膚顏色發(fā)紺，1例嚴(yán)重者發(fā)展至肩部、鎖骨上部和頸部。

2.3.1 原因 造成血管內(nèi)膜損傷的原因都是導(dǎo)致血栓形成的因素，2例因使用型號(hào)過大的導(dǎo)管，導(dǎo)致導(dǎo)管和血管腔間隙相對(duì)狹窄，血液速度減緩，手臂運(yùn)動(dòng)時(shí)導(dǎo)管對(duì)血管壁摩擦增大，穿刺時(shí)較粗的導(dǎo)管對(duì)血管的損傷增大造成;2例因化療、生物治療等導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷;另外，置管時(shí)反復(fù)送管損傷靜脈內(nèi)膜;置管后靜脈瓣內(nèi)血液壅滯，血小板聚焦，形成附壁血栓以及孕婦的血液常呈高凝狀態(tài)等，都是易形成血栓的高危人群;導(dǎo)管作為一種異物也可誘發(fā)血栓的形成。

2.3.2 預(yù)防和護(hù)理 盡量選擇型號(hào)小的生物相容性好的硅膠類導(dǎo)管;避免反復(fù)穿刺及送管不規(guī)范造成血管內(nèi)膜損傷;選擇穿刺靜脈時(shí)首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選頭靜脈，導(dǎo)管尖端位置要位于上腔靜脈下端［6］。

對(duì)已經(jīng)形成靜脈血栓的患者，盡量臥床休息，抬高患肢，患肢不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免栓子脫落引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，腫脹部位可用50%硫酸鎂濕敷，必要時(shí)用彈力繃帶包扎。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥和溶栓藥。

2.4 導(dǎo)管異位 據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為4% ～38%［7］。指PICC導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈，異位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、右心房、胸外側(cè)靜脈等。

2.4.1 原因 導(dǎo)管異位與穿刺時(shí)患者的體位、血管的解剖異常及操作者送管的手法等有關(guān)，1例異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈的主要原因是因?yàn)橛益i骨下靜脈與右無(wú)名靜脈夾角大，而右鎖骨下靜脈與右頸內(nèi)靜脈夾角很小但此處管腔較大，導(dǎo)管頂端易頂在頸內(nèi)靜脈左側(cè)壁上而折向上入頸內(nèi)靜脈;1例異位于右心房的主要原因是置入導(dǎo)管過長(zhǎng);異位于其他部位的發(fā)生率較低。

2.4.2 預(yù)防和護(hù)理 選擇右上肢靜脈置管時(shí)，可讓助手協(xié)助用手壓迫置管側(cè)的頸靜脈，防止導(dǎo)管順勢(shì)進(jìn)入頸靜脈;先擇頭靜脈穿刺置管時(shí)，可將手臂外展與身體角度小于30°;選擇貴要靜脈置管時(shí)手臂外展90°為宜。另外導(dǎo)管的長(zhǎng)度測(cè)量盡可能準(zhǔn)確，寧短勿長(zhǎng)，可防止導(dǎo)管異位于右心房。

2.5 導(dǎo)管堵塞

2.5.1 原因 由于血液反流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓［8］，導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，血液不斷沖擊導(dǎo)管頭部，使纖維蛋白在導(dǎo)管頭部形成纖維蛋白鞘套［9］，可造成血栓性堵塞;非血栓性堵塞的常見原因與長(zhǎng)期輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)、化療藥物等高滲性、高pH值、高刺激性藥物，損害硅膠管，部分藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)壁上出現(xiàn)結(jié)石樣堵塞［10］，甘露醇結(jié)晶可造成晶化栓塞。

2.5.2 預(yù)防和護(hù)理 防止血栓形成的措施均可以預(yù)防導(dǎo)管堵塞，另外加大生理鹽水沖管的用量和控制pH值可有效預(yù)防或減少導(dǎo)管堵塞［11］。

對(duì)操作者進(jìn)行專門的培訓(xùn)，掌握熟練的送管技巧，謹(jǐn)慎選擇穿刺血管和置入導(dǎo)管，控制輸入藥物濃度和嚴(yán)格遵循消毒原則等，是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的重要護(hù)理措施。

［1］孫夢(mèng).建立PICC置管維護(hù)“金標(biāo)準(zhǔn)”.現(xiàn)代護(hù)理報(bào)，2010.1.

［2］寇京莉，韓斌如.PICC穿刺后應(yīng)用增強(qiáng)型透明貼預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的臨床觀察.中華護(hù)理雜志，2007，7(42):661.

［3］宋葵，戴雪松.PICC在腫瘤患者應(yīng)用中的護(hù)理問題與對(duì)策.中華護(hù)理雜志，2007，7，(42):742-743.

［4］李蘭英.對(duì)從外周靜脈置入中央輸液導(dǎo)管治療的評(píng)估.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2002，21(4):191.

［5］李燕平.紫外線照射治療燒傷185例觀察.中華理療雜志，1986，8(1):15.

［6］李金花，袁忠.PICC置管相關(guān)性靜脈血栓預(yù)防及處理.現(xiàn)代護(hù)理報(bào)，2010，1:23.

［7］李金花，袁忠.PICC置管異位處理技巧.現(xiàn)代護(hù)理報(bào)，2010，1，23(9).

［8］鄭春輝，王鳳，陳強(qiáng)譜.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治.中華護(hù)理雜志，2004，39(9):700-702.

［9］韓修英，陳秀芳，孫鳳英.腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管的堵管原因與對(duì)策.天津護(hù)理，2005，13(2):74.

［10］李新萍.外周導(dǎo)入中心靜脈置管的護(hù)理進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(11):860-862.

［11］羅洪，陳宏基，姜海平，等.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管堵塞物的實(shí)驗(yàn)室觀察.中華護(hù)理雜志，2007，7，(42):550.