周茜 胡慶軍

近年來，隨著新生兒急救醫(yī)學(xué)尤其是機(jī)械通氣的迅速發(fā)展和我省新生兒重癥救護(hù)網(wǎng)絡(luò)的開通，我院新生兒科醫(yī)護(hù)技術(shù)不斷提高。其中，及時(shí)正確地應(yīng)用機(jī)械通氣治療和合理有效的呼吸道管理，已成為當(dāng)前搶救過程中日益突出普遍受到重視的課題?，F(xiàn)將我院2004年5月至2010年1月間接受機(jī)械通氣治療的186例新生兒氣道管理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2004年5月至2010年1月我院新生兒科接受機(jī)械通氣治療的危重癥新生兒共186例。其中男108例，女78例，出生日齡最短為生后20 min，胎齡最小為26周;出生體重最小為0.9 kg，行機(jī)械通氣治療時(shí)間最短1.5 h，最長(zhǎng)時(shí)間212 h，平均使用時(shí)間為45.4 h;存活155例，占83.33%，自動(dòng)放棄和死亡31例，占16.67%;經(jīng)鼻氣管插管者13例，占6.99%，經(jīng)口氣管插管者173例，占93.01%。

2 機(jī)械通氣前的氣道護(hù)理

2.1 應(yīng)將患兒放置幅射暖床，連接心電監(jiān)護(hù)儀，開放靜脈通路。上機(jī)前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，充分吸凈口咽、鼻腔分泌物，根據(jù)患兒情況選擇經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，時(shí)間不應(yīng)超過20 s。

2.2 操作前應(yīng)洗手、戴口罩、戴手套，注意無菌操作。同時(shí)要觀察患兒面色有無發(fā)紺、呼吸暫停、心動(dòng)過緩，若出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即停止，給予復(fù)蘇囊加壓吸氧，待緩解后再行插管。

2.3 插管成功后應(yīng)將簡(jiǎn)易呼吸氣囊接好，進(jìn)行加壓給氧，以驗(yàn)證插管位置是否正確，通氣是否良好。然后用膠布固定，并記錄插管進(jìn)入呼吸道或留在口鼻外的長(zhǎng)度。

2.4 操作時(shí)間不應(yīng)過長(zhǎng)，動(dòng)作不可粗暴，以免引起損傷、低氧血癥或其他并發(fā)癥。

3 機(jī)械通氣時(shí)的氣道護(hù)理

3.1 機(jī)械通氣時(shí)的觀察

3.1.1 對(duì)患者的觀察 設(shè)專人管理，除嚴(yán)密觀察生命體征和心電監(jiān)護(hù)外，還要觀察患兒胸廓起伏是否良好、有無煩躁、呼吸對(duì)抗等，分泌物增多應(yīng)及時(shí)濕化、拍背吸痰。每班檢查有無脫管、堵管或扭曲現(xiàn)象，記錄導(dǎo)管露出部的長(zhǎng)度，確定氣管導(dǎo)管的位置。

3.1.2 對(duì)呼吸機(jī)的觀察 定時(shí)檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置是否合理，管道連接有無錯(cuò)誤，報(bào)警裝置是否打開，觀察濕化裝置是否良好，溫度是否適宜，若出現(xiàn)報(bào)警應(yīng)及時(shí)查找原因，立即解決。

3.1.3 記錄 各種護(hù)理單應(yīng)認(rèn)真及時(shí)填寫，每次調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)應(yīng)有記錄，同時(shí)做好床頭交接班，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

3.2 保證呼吸道通暢

3.2.1 體位 新生兒在供氧前及供氧的全過程中，自始至終要保持呼吸道通暢，這是保證足夠通氣量的先決條件［1］。一般采取后頸部稍墊高臥位，頭偏向一側(cè)，并將床頭抬高15°～30°角，以免引起返流或分泌物誤吸。定時(shí)更換體位對(duì)改善肺循環(huán)和肺的呼吸功能、減少感染、幫助痰液引流極為重要。

3.2.2 維持氣道濕化，定時(shí)氣管沖洗、叩背吸痰使吸入氣加溫加濕，維持濕化缸內(nèi)蒸餾水達(dá)2/3滿，溫度32℃～35℃。叩背的目的是使附著在支氣管壁的粘液松動(dòng)，易于排出。叩背有兩種方式:叩打和震動(dòng)。叩擊器的大小應(yīng)根據(jù)患兒情況來選擇，新生兒應(yīng)使用柔輕的叩擊器。叩擊部位一般為前胸、腋下、肩胛間和肩胛下兩側(cè)共8處，也可重點(diǎn)叩打肺不張部位或需引流的部位，最好沿支氣管的大致走行由外向內(nèi)，自遠(yuǎn)端向中心進(jìn)行。叩拍時(shí)間一般1～5 min，頻率60～100次/min。如果分泌物較多，可延長(zhǎng)叩拍時(shí)間。小兒皮膚較嫩，叩拍時(shí)要隔一層單衣或毛巾以保護(hù)皮膚，動(dòng)作適宜，用力均勻，利用腕部的力量迅速和輕柔的叩拍。

氣管沖洗 應(yīng)由兩人以上配合進(jìn)行。洗手、戴口罩、帽子，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管應(yīng)一次一換，以防止交叉感染。使患兒側(cè)臥，在吸氣時(shí)快速注入濕化液0.5～1 ml/次于氣管內(nèi)，用復(fù)蘇囊加壓給氧，然后進(jìn)行胸部叩拍，吸痰管吸凈氣管內(nèi)痰液，同時(shí)吸凈口鼻腔痰液。將患兒轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)同法拍背吸痰，全過程需20 min左右。操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作快速輕柔無損傷，吸痰管的大小要合適，直徑為氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2～2/3，插入深度要超過導(dǎo)管1～3 cm。吸引器負(fù)壓調(diào)節(jié)要合適，一般在60～100 mm Hg之間。吸痰時(shí)先退出1.0 cm然后開始吸引，吸痰管一邊退出，一邊捻轉(zhuǎn)，時(shí)間不超過10 s。吸痰前后要提高氧濃度及通氣，以免引起患兒低氧血癥。同時(shí)要密切觀察患兒面色、心率、SpO2、若出現(xiàn)變化應(yīng)暫時(shí)停止吸痰，待恢復(fù)正常后再吸。吸痰結(jié)束應(yīng)重新檢查氣管插管的位置，有無脫管或插入過深，兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱。

4 撤機(jī)的氣道護(hù)理

4.1 拔管前半小時(shí)，遵醫(yī)囑給予靜脈應(yīng)用地塞米松2～5 mg。

4.2 拔管前吸出胃內(nèi)容物，充分吸出口、鼻咽部分泌物，處于吸氣狀態(tài)時(shí)將管拔出，拔管后再次清潔口鼻咽部分泌物，聽診兩肺呼吸音。

4.3 保持呼吸道通暢，加強(qiáng)口腔護(hù)理，定時(shí)霧化、拍背、吸痰、翻身。

4.4 拔管后吸入氧濃度較原先高5% ～10%，禁食4～8 h，以免引起嗆咳及吸入。

4.5 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征、SpO2，保持靜脈輸入通暢，嚴(yán)格床頭交接班，認(rèn)真做好各種記錄。

5 預(yù)防感染

5.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒感染制度，保持病房空氣清新，每天定時(shí)進(jìn)行通風(fēng)換氣、空氣消毒，使用消毒液拖地，減少人員流動(dòng)。

5.2 加強(qiáng)洗手觀念，接觸每個(gè)患兒均要洗手，必要時(shí)戴手套。

5.3 吸痰管、氣管插管應(yīng)一次性使用，嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程，禁止儀器交叉使用。

5.4 加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理，及時(shí)排空集水瓶，避免倒流入肺，濕化液要新鮮配制，定期更換呼吸機(jī)管路，用后及時(shí)消毒，專人管理，定期檢查。

5.5 做好患兒基礎(chǔ)護(hù)理，特別是口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、臍部護(hù)理及床單元整理等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

［1］金漢珍，黃德氓，官希吉主編.實(shí)用新生兒學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2000，6:384-395.