楊慎璽

高能量的損傷造成波及關(guān)節(jié)的粉碎性骨折或多段骨折,加之局部骨與軟組織的血循環(huán)較差;感染性骨不愈合和波及關(guān)節(jié)的病理性骨折等復(fù)雜性骨折,是骨科處理比較棘手的問題。外固定技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展,對復(fù)雜性骨折的治療有了長足的進步。1999年 5月至 2004年 11月,作者采用外固定器治療復(fù)雜性骨折 13例,取得了良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 13例,男 11例,女 2例;年齡 18～45歲,平均 39歲。交通傷 6例,墜落傷 4例,重物砸傷 2例,跌傷 1例。按AO標準分類[1],多段骨折 3例:C3型右股骨干下 1/3段和遠端骨折 1例,左股骨頸和 C3型股骨上 1/3段骨折 1例,C3型右脛骨骨折合并右髕骨骨折、B2型股骨遠端骨折,軟組織損傷 IO4-MT4 1例。Pilon骨折 6例:C2型 2例,C3型 4例,其中軟組織損傷IO2-MT2 2例。右脛骨近端骨巨細胞瘤病理性骨折 1例,右脛骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)不愈合合并骨質(zhì)疏松 1例,左股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)感染性不愈合1例,B3型左脛骨干骨折內(nèi)固定術(shù)感染性不愈合 1例。單側(cè)多功能外固定器 2例,半環(huán)式外固定架 1例,組合式外固定架 10例。

1.2 手術(shù)方法 感染性骨不愈合先徹底清創(chuàng),取出內(nèi)固定物,清除炎性肉芽組織、壞死組織和死骨,咬除硬化骨,打通髓腔,碘伏浸泡 5～10min,安裝外固定器,穿針部位離骨折端至少 5 cm,調(diào)整骨折對位對線,加壓固定。在 C型臂 X線機透視下,多段骨折,先小切口切開,松質(zhì)骨螺釘固定骨遠端,必要時撬撥復(fù)位,保持關(guān)節(jié)解剖復(fù)位,然后行外固定,碎骨塊復(fù)位困難,可以有限切開內(nèi)固定,合并皮膚、肌肉損傷嚴重,出現(xiàn)缺損或壞死,可以一期或二期修復(fù)創(chuàng)面。Pilon骨折,在C臂X光線機透視下,開放性骨折可以在直視下整復(fù),閉合性骨折利用外固定架牽引復(fù)位,盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系,必要時用螺釘或克氏針固定,在脛骨于及距骨或舟骨穿入斯氏針,安裝組合式外固定架,有腓骨骨折者,可以閉合或有限切開復(fù)位內(nèi)固定,恢復(fù)腓骨長度作為支架,給脛骨骨折處理提供方便。近關(guān)節(jié)骨腫瘤病理性骨折,腫瘤較大,破壞關(guān)節(jié),病灶清除,植骨,超關(guān)節(jié)行外固定架固定。

2 結(jié)果

本組病例隨訪 7～58月,平均 24.5月,超關(guān)節(jié)外固定松動關(guān)節(jié)固定針的時間 3～6周。骨折均愈合,時間術(shù)后 3～14個月,平均 6.6個月,有 2例延遲愈合,因為 1例軟組織損傷重,骨血循環(huán)差;1例骨不連合并骨質(zhì)疏松。發(fā)生針道滲出 3例,用碘伏局部處理,支架拆除后自行好轉(zhuǎn);針道松動 l例,重新固定。Pilon骨折的愈后,參照 Mazur等制定的標準[2]:優(yōu)(＞92分):踝關(guān)節(jié)無腫痛,步態(tài)正常,活動自如者 1例;良(87～91分):踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,步態(tài)正常,活動可達正常 3/4者 3例;可(65～86分):活動時痛,活動度僅為正常的 1/2,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹者 2例。2例超膝關(guān)節(jié)固定,關(guān)節(jié)活動明顯受限,其余功能恢復(fù)優(yōu)良。

3 討論

骨折的愈合要求早期堅強固定,中后期彈性固定,避免骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等“骨折病”的發(fā)生。對于嚴重開放粉碎性骨折,軟組織的修復(fù)高度重視,其重要性并不亞于骨折修復(fù)本身,任何治療措施都應(yīng)以避免進一步加重軟組織損傷為前提[3]。外固定器具備這些優(yōu)點。

感染性骨不愈合及軟組織損傷嚴重的開放性骨折,無法植入內(nèi)固定材料,傳統(tǒng)治療方法石膏外固定,固定時間長,影響功能鍛煉及恢復(fù),并發(fā)骨質(zhì)疏松,造成骨不愈合。多段骨折軟組織損傷重;骨折粉碎范圍大,鋼板的樣式和長度不能滿足要求。軟組織廣泛剝離,影響軟組織及骨折處的血運,造成感染、皮膚壞死,不利骨愈合。外固定器的應(yīng)用避免了以上問題。感染性骨不愈合的外固定治療,兼顧控制感染,消除病灶,骨折固定,保證了肢體長度的均衡。嚴重的開放性骨折、多段骨折,常常合并嚴重的軟組織損傷,需用創(chuàng)傷極小的外固定。碎骨塊移位,采用微創(chuàng)技術(shù),撬撥復(fù)位或有限切開復(fù)位內(nèi)固定,盡量避免影響骨折處的骨質(zhì)及軟組織血供,利于骨痂生長,骨折愈合。同時為植骨及一、二期手術(shù)皮瓣移植提供便利條件。

波及關(guān)節(jié)的嚴重粉碎性骨折,應(yīng)用骨端的支持鋼板固定,出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位困難,易移位或塌陷,軟組織切開損傷,影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),因此首選外固定。在C型臂X線機透視下,利用外固定架獨特的牽開,肌腱、韌帶的整復(fù)作用,也可以有限切開復(fù)位,保證關(guān)節(jié)面的解剖對位,以克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定;Pilon骨折,可以先克氏針閉合穿入腓骨髓腔固定,恢復(fù)肢體的長度或排列,有助于脛骨的復(fù)位,最后安裝、調(diào)整超關(guān)節(jié)外固定架,使骨折整體復(fù)位達到滿意為止。

外固定器也存在一些缺陷。單側(cè)多功能外固定器是偏軸固定,骨-架間距大,骨折端移位就大,早期負重,造成向?qū)?cè)成角畸形,影響骨折愈合[4]。半環(huán)式或組合式外固定架是三維立體骨-支架結(jié)構(gòu),穩(wěn)定性強,適應(yīng)四肢長節(jié)段骨折。外固定器是非可動性,超關(guān)節(jié)固定容易造成關(guān)節(jié)僵硬,影響療效[5]。

[1] 榮國威,翟桂華,劉沂,等.骨折內(nèi)固定.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:81-116.

[2] Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:Long-term follqw-upwith giat analysis.J Bone Joint Surg(Am),1979,61:964-975.

[3] 劉仲前,張耀明,袁加斌,等.復(fù)雜性脛腓骨骨折 137例.中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(5):266-267.

[4] 劉云鵬,姜俊杰,王海.單側(cè)縱軸動力外固定架治療脛腓骨骨折致骨延遲愈合的生物力學(xué)研究與臨床.中華骨科雜志,1999,19(10):607-609.

[5] 張伯鋒,李衡,李增利,等.超踝關(guān)節(jié)可動外固定架治療嚴重粉碎和開放性 Pilon骨折初步報告.中華骨科雜志,2003,23(4):220-222.