譚峰 李志英

前置胎盤是妊娠晚期出血的最常見原因,是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,處理不當(dāng)可危及母兒性命,其典型的臨床癥狀為無痛性陰道流血,出血與宮縮的關(guān)系少有報道。本文對本院產(chǎn)科收治的前置胎盤孕婦作臨床觀察分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)有85.26%患者伴有宮縮,報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 均為 2007年 1月至 2009年 12月在茂名市人民醫(yī)院產(chǎn)科住院并診斷為前置胎盤者 118例,診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)張惜陰主編《實用婦產(chǎn)科學(xué)》第 2版:孕 28周后若胎盤附著于子宮下段,甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎頭先露部,稱前置胎盤[1]。118例孕婦孕周在 28+～38+周,年齡最小 20歲,最大 42歲。第一胎 61例,占56.48%;第二胎 24例,占 22.22%;第三胎或以上孕婦 33例,占 21.30%。

1.2 方法

1.2.1 所有孕婦入院診斷按B超檢查結(jié)果分類,分為中央性、部分性、邊緣性,以處理前的最后一次檢查來決定其分類。

1.2.2 所有孕婦入院時均用電子監(jiān)護儀監(jiān)測宮縮并詳細(xì)記錄,宮縮程度分強弱兩種,宮縮≥2次/10段n,強度≥30 mm Hg,持續(xù)時間≥30s為強;宮縮 ＜2次/10 mi n,強度 ＜30 mm Hg,持續(xù)時間 ＜30s為弱。目測法計量陰道流血量,并詳細(xì)記錄。量多 ＞80ml,量中 20～80ml,量少 ＜20ml[2]。

1.2.3 入院時已達或超過 36周,B超提示胎兒發(fā)育成熟 20例即行急診剖宮產(chǎn),5例孕周分別為 30+5、32+2、33+4、34+3、35+1周,入院時出血量≥800ml,為搶救孕婦生命而行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。其余 83例均伴有活動性出血,孕周在 28～35周,出血量 20～500 ml,孕婦一般情況好,生命體征平穩(wěn),胎心音 130～158次/標(biāo)n,胎監(jiān)評分 9～12分,且無缺氧征象,予硫酸鎂 10～30 g/d靜脈滴注,加用舒喘靈口服 7.2～14.4 mg/d抑制宮縮,并予止血藥、能量合劑、氨基酸等對癥支持治療。治療過程中密切觀察子宮收縮及陰道流血情況,陰道流血減少或停止為有效,無改變或增多為無效。

2 結(jié)果

2.1 入院時前置胎盤陰道流血與宮縮情況 118例前置胎盤中 95例有不同程度的陰道流血,其中 85例伴有子宮收縮,占 86.32%,宮縮強 12例,占 12.63%,宮縮弱 70例,占73.68%,無宮縮者 13例,占 13.68%。無活動性出血的 13例中,強宮縮者無,宮縮弱 5例,占 38.46%,無宮縮者 8例,占61.54%。

2.2 宮縮與不同類型前置胎盤陰道流血的關(guān)系在期待治療的 38例中,有 78例患者有不同程度的宮縮,中央性前置胎盤 18例,出血量多占 11例,占 6.11%;量中 5例,占27.78%;量少 2例,占 11.11%。部分性前置胎盤 37例,出血量多占 10例,占 27.03%;量中占 16例,占 43.24%;量少 8例,占 21.62%;無陰道流血 3例,占 8.11%。邊緣性前置胎盤 23例 ,出血量多 2例,占 8.70%;量中 7例,占 30.43%;量少 9例,占 39.13%;無陰道流血 5例,占 21.74%。

2.3 治療后陰道流血及宮縮情況 在治療 83例中,陰道流血減少者 17例,停止者 54例,若 71例有效,有效率達85.54%,12例陰道流血量無改變。治療過程中,有 64例宮縮消失,占 78.31%;19例宮縮減弱,占 21.69%。治療宮縮的有效率達 100%。

2.4 治療過程中,有 11例孕婦在治療后第 3～7天出現(xiàn)陰道大流血,量≥800ml而行急診剖宮產(chǎn),孕周在 31～35周之間,其余 72例均期待治療至 36周以后剖宮產(chǎn),延長孕周在 3～108d,新生兒平均體質(zhì)量 2570.4 g,新生兒死亡 2例,無孕產(chǎn)婦死亡。

3 討論

前置胎盤典型癥狀是無痛性陰道流血,但“無痛性”并不等于無宮縮,隨著孕周的增長,尤其是妊娠晚期,生理性宮縮會越加頻繁,引起或加重胎盤進一步錯位分離而引起出血。本組資料顯示,前置胎盤陰道流血伴有宮縮占 86.32%,其中宮縮弱占 73.68%,宮縮強占 12.63%,無宮縮僅有 13.68%,因此大部分患者并未感覺明顯腹痛,有可能僅感覺到腹部隆起變硬而痛覺不明顯,但醫(yī)生觸診腹部時確有不同程度的宮縮,且宮縮越強,陰道流血就會越多。

本組觀察發(fā)現(xiàn)宮縮會導(dǎo)致或加重前置胎盤出血,宮縮時,中央性前置胎盤出血率最高,本文資料達 100%,出血量多者占 61.11%,考慮是中央性前置胎盤由于子宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋,容易受到子宮收縮的影響,發(fā)生胎盤與子宮下段的錯位而出血,并且胎盤剝離面積大,導(dǎo)致出血量較其他類型的前置胎盤要多。

前置胎盤剝離、出血,由于剝離面位于子宮下段接近宮頸外口,細(xì)菌易自陰道侵入胎盤剝離面,加之產(chǎn)婦貧血,體質(zhì)弱,免疫力低下,易發(fā)生感染,感染會促進前列腺素(P G)產(chǎn)生,胎盤剝離使蛻膜細(xì)胞溶酶體破壞釋放脂酶A,從而使P G合成[2]。而P G在妊娠的任何階段都可引起宮縮。本組資料顯示,在 83例前置胎盤陰道流血伴宮縮的病例中,用硫酸鎂及舒喘靈抑制宮縮取得明顯效果,宮縮消失 64例,宮縮減弱 19例,有效率達 100%,而陰道流血停止 54例,減少 17例,有效率達 85.54%,沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用[1]。

前置胎盤陰道流血的治療 前置胎盤病情變化多端,產(chǎn)前難以估計其結(jié)局,處理原則是抑制宮縮,制止出血,糾正貧血,預(yù)防感染及延長孕周,促胎兒肺成熟,適時適式終止妊娠。即采取積極的期待療法,降低圍生兒死亡率。在期待治療過程中,宮縮對前置胎盤起首要作用,因此抑制宮縮是治療前置胎盤陰道流血的重要措施,在保證母嬰安全的情況下,盡量延長孕周,提高新生兒的存活率,妊娠 36周左右,胎兒成熟后適時分娩,不能因暫時無出血或出血量少而長期繼續(xù)等待,一旦發(fā)生急性出血或自然臨產(chǎn)才終止妊娠,就失去了期待治療的意義。

[1] 張惜陰.實用婦產(chǎn)科學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:213-217.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1944,4:4.

[3] 徐增祥,楊辛,盛韻姑.婦產(chǎn)科急癥學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:94.