張偉東

股骨干骨折多數(shù)骨折由強(qiáng)大的直接暴力所致,一部分骨折由間接暴力所致。一般有受傷史,傷后肢體劇痛,活動(dòng)障礙,局部腫脹壓痛,有異?；顒?dòng),患肢短縮[1]。收集我院2008～2009年來(lái)采用加壓鋼板治療股骨干骨折 47例,現(xiàn)對(duì)其分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 47例應(yīng)用加壓鋼板固定,其中男 38例,女 9例,年齡 20～75歲,平均 42歲,中段骨折 30例,中下段骨折 17例,開(kāi)放性骨折 6例,粉碎性骨折 41例。

1.2 臨床特點(diǎn) 一般有受傷史,傷后肢體劇痛,活動(dòng)障礙,局部腫脹壓痛,有異?；顒?dòng),患肢短縮。特別重要的是檢查股骨粗隆及膝部體征,以免遺漏,同時(shí)注意檢查存在的其他損傷,如髖關(guān)節(jié)脫位、膝關(guān)節(jié)骨折和血管、神經(jīng)損傷。診斷有明顯創(chuàng)傷史,患肢疼痛,活動(dòng)受限。X線片可確定骨折部位及移位情況。

1.3 治療方案 加壓鋼板適用于骨干橫形或短斜形骨折,骨折固定后折端緊密接觸無(wú)裂隙,折端穩(wěn)定,但要求要絕對(duì)解剖復(fù)位。加壓鋼板內(nèi)固定取仰臥位,臀部及患肢墊高。硬脊膜外阻滯或全身麻醉。大腿外側(cè)以骨折端為中心縱行直切口,全長(zhǎng)按骨折局部情況及選定的鋼板長(zhǎng)度確定[2]。加壓方法可用器械加壓,或鋼板特制一螺孔呈滑動(dòng)式的自動(dòng)加壓。為了避免鋼板在骨一邊加壓時(shí),對(duì)側(cè)邊皮質(zhì)骨張口,在固定前可將鋼板先預(yù)彎來(lái)克服。為了增強(qiáng)加壓后的穩(wěn)定性,也可在近折端的一側(cè)鋼板螺孔斜的方向擰一螺釘,通過(guò)骨折線固定。

2 結(jié)果

本組 47例患者,骨折平均愈合時(shí)間 8個(gè)月,內(nèi)固定物取出時(shí)間為 4～12個(gè)月,其中 7例發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂,致骨折未愈合,5例采用植骨、再次鋼板內(nèi)固定,8個(gè)月后骨折愈合,2例行石膏固定,3個(gè)月后骨折愈合。

3 討論

股骨干骨折的診斷時(shí)多有明顯外傷史。多數(shù)骨折由強(qiáng)大的直接暴力所致,如打擊、擠壓等;一部分骨折由間接暴力引起,如杠桿作用、扭轉(zhuǎn)作用、高處跌落等。前者多引起橫斷或粉碎性骨折,而后者多引起斜行或螺旋形骨折。傷后肢體劇烈疼痛,不能站立,主動(dòng)活動(dòng)喪失,被動(dòng)活動(dòng)劇痛。局部嚴(yán)重腫脹、壓痛,功能障礙,大多數(shù)病員可有明顯短縮、成角及外旋畸形,以及骨異?；顒?dòng)及骨擦感。因交通創(chuàng)傷造成的股骨干骨折常合并其他部位的損傷,上段骨折可合并髖關(guān)節(jié)脫位;下段骨折可合并血管神經(jīng)損傷及膝部損傷;部分患者早期因失血量大或劇烈疼痛可發(fā)生創(chuàng)傷性休克,有時(shí)可出現(xiàn)骨筋膜間室綜合征。極少數(shù)患者發(fā)生脂肪栓塞綜合征。術(shù)后切口內(nèi)放置橡皮管,接負(fù)壓引流 2～3d,若 24 h內(nèi)引流液少于 50ml時(shí)可拔出。膝關(guān)節(jié)宜放置在屈曲約 90°[3]。一般無(wú)需加用外固定。5d后可活動(dòng)肌肉及關(guān)節(jié),5～7周后可根據(jù)骨折端情況持雙拐下地,但不負(fù)重。8～12周攝 X線片檢查,如骨折線模糊,有外骨痂形成,則可恢復(fù)正常負(fù)重功能練習(xí)。如果在負(fù)重功能練習(xí)中,拍片發(fā)現(xiàn)骨折端有骨吸收現(xiàn)象,又無(wú)明顯連續(xù)外骨痂形成,則應(yīng)限制活動(dòng),停止負(fù)重。若出現(xiàn)局部腫脹疼痛,則應(yīng)臥床,加用外固定。嚴(yán)重粉碎性骨折,固定不夠牢靠,骨缺損修復(fù)不理想時(shí),術(shù)后應(yīng)加用石膏前后托外固定,延遲功能活動(dòng)及負(fù)重時(shí)間。

以鋼板固定價(jià)格最便宜,所以基層醫(yī)院應(yīng)用較多,但是,失敗率也最高。鋼板的長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)骨折斷端的直徑選擇,鋼板的長(zhǎng)度不小于骨折端直徑的 5倍,如果鋼板過(guò)短,將導(dǎo)致應(yīng)力集中在螺絲釘及鋼板,使螺絲釘及鋼板受力超負(fù)荷,螺絲釘斷裂或拔出,近骨折線處鋼板折斷。仔細(xì)檢查螺絲釘與鉆頭型號(hào)是否相匹配,如果螺絲釘過(guò)短,不能通過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì),或者鉆頭粗而螺絲釘細(xì),亦或鉆孔后不攻絲,強(qiáng)行擰入螺絲釘,都可以導(dǎo)致穩(wěn)定性下降,內(nèi)固定失敗。在股骨骨折,鋼板安放的位置必須是在張力側(cè),偏離了張力側(cè),造成內(nèi)側(cè)支撐皮質(zhì)骨在負(fù)荷下失敗,受到重復(fù)性彎張力,鋼板產(chǎn)生疲勞折斷[4]。正確指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉,才能達(dá)到骨折愈合、功能恢復(fù)的最終目的。

康復(fù)鍛煉不當(dāng)和過(guò)早負(fù)重也是內(nèi)固定失敗的最重要原因之一,在基層醫(yī)院,由于經(jīng)濟(jì)條件等方面的原因,患者在手術(shù)后康復(fù)階段的早期,患者在患肢腫脹消退,疼痛消失后,在不采取任何輔助措施的情況下,負(fù)重行走,或強(qiáng)行對(duì)僵硬的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉,甚至不慎跌倒,以及其他外力致使內(nèi)固定失敗,造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失及身心的痛苦。

[1] 陸裕樸,徐印坎,葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:600.

[2] 徐辛香,劉一.當(dāng)前骨折內(nèi)固定下治療中的幾個(gè)問(wèn)題.中華骨科雜志,1996,16:42.

[3] 王林.采用不同的方法治療股骨干骨折臨床分析.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)?臨床醫(yī)學(xué)學(xué)刊,2008,12(6):97-98.

[4] 張曉東,高書(shū)圖,劉又文,等.股骨干骨折術(shù)后鋼板斷裂 21例原因分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(19):4654.