孫家驊

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 1月至 2009年 12月共 66例,均因常規(guī)方法取器失敗改用宮腔鏡取器者,年齡 25～62歲,放置IUD年限:6～31年;置器時(shí)間:哺乳期 10例、人工流產(chǎn)術(shù)后21例、月經(jīng)干凈后 35例;適時(shí)取器婦女:絕經(jīng)婦女 36例(絕經(jīng)時(shí)間 1～12年),未絕經(jīng)婦女 30例,其中要求再生育 8例,月經(jīng)不調(diào) 19例,下腹部墜痛 3例。66例中金屬圓型環(huán) 39例,宮形 10例,帶銅 T型IUD7例,母體樂 3例,愛母環(huán) 3例,4例 V型環(huán)。

1.2 操作方法及處理 術(shù)前無取器禁忌證,未絕經(jīng)婦女選擇月經(jīng)干凈后 3～5d取器,術(shù)前常規(guī)均行盆腔B超或 X線透視,確定IUD的種類、位置。對(duì)于宮頸彈性差,宮頸管緊的患者,不應(yīng)強(qiáng)行放入宮腔鏡,術(shù)前服用米索前列醇 400μ g軟化宮頸,2 h后再手術(shù),效果更滿意,擴(kuò)宮困難者用2%利多卡因棉簽做宮頸表面麻醉后再擴(kuò)宮,可減少疼痛,易于操作?；颊呷“螂捉厥?常規(guī)消毒外陰,用5%葡萄糖注射液作膨?qū)m介質(zhì),膨?qū)m壓力為 80～120 m mH g。宮頸注 5%利多卡頸緊ml,擴(kuò)張器逐號(hào)由 4號(hào)擴(kuò)至 7號(hào)。先用宮腔鏡檢查,了解宮腔內(nèi)形態(tài)、內(nèi)膜情況,了解IUD在宮腔的位置、形狀、斷裂部位、嵌頓、殘留節(jié)育環(huán)段等情況,根據(jù)IUD的類型選擇不同的取器方法,節(jié)育器完整者先用取環(huán)鉤取環(huán),尾絲回縮宮腔內(nèi)的 T型或V型IUD,可經(jīng)宮腔鏡操作孔插入異物鉗鉗夾住尾絲團(tuán)或夾住橫壁緩緩牽拉至宮頸口處取出;對(duì)節(jié)育器嵌頓緊的患者,不可強(qiáng)行取器,可盡量將節(jié)育器牽拉至宮頸外口,用止血彎鉗夾住后剪斷牽拉出,已斷裂者或斷片殘留者用止血彎鉗予夾出。殘段及斷裂可在宮腔鏡定位下鉗夾取出,要了解子宮內(nèi)膜損傷情況。IUD嵌頓在子宮內(nèi)膜,表面有較厚的內(nèi)膜覆蓋,可用大號(hào)刮匙將內(nèi)膜刮取后,用取器鉤順利取出;嵌入肌層,直視下用取器鉤鉤住金屬環(huán)的暴露部分,輕輕用力牽拉,遇有阻力時(shí)可剪斷下緣抽拉成絲取出,取環(huán)后再次行宮腔鏡檢;近期內(nèi)有反復(fù)取節(jié)育器手術(shù)史,宮腔鏡檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查有無子宮穿孔、子宮內(nèi)膜有無損傷,并給予相應(yīng)處理,術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予口服抗菌素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

66例中均為常規(guī)取器失敗 1～3次,操作時(shí)發(fā)現(xiàn)有 8例宮頸彈性差、宮頸管緊,6例子宮過度后傾。節(jié)育器形態(tài)正常 5例(7.58%);節(jié)育器嵌頓 24例(36.36%);節(jié)育器斷裂、殘留 19例(28.79%),鏡下見長短不一的節(jié)育器斷裂殘段;節(jié)育器扭曲、變形 18例(27.27%)。在宮腔鏡取器同時(shí)觀察子宮內(nèi)膜情況,如鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變、或有不規(guī)則陰道出血者,則在取器同時(shí)行診刮送病理檢查。本組病理檢查 34例,未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜惡性病變,其中增生性子宮內(nèi)膜 12例,萎縮性子宮內(nèi)膜 9例,炎癥性子宮內(nèi)膜 7例,IUD合并肌瘤 4例、子宮內(nèi)膜息肉 2例,66例宮內(nèi)節(jié)育器經(jīng)宮腔鏡檢查 61例一次成功取出,成功率為 92.42%,取器后宮腔鏡復(fù)查宮腔,除8例有內(nèi)膜面輕度出血,3例淺肌層損傷外,余 55例(83.33%)無內(nèi)膜損傷。無殘端滯留及活動(dòng)性出血。宮腔鏡下取器成功率為 92.42%,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

由于IUD的位置或形態(tài)異常及帶器者生殖器的變化導(dǎo)致IUD不能一次順利從宮腔取出稱為困難取器。常見取器困難的原因有:(1)常與IUD離開了正常位置或子宮頸狹窄有關(guān)。①子宮位置過度傾屈;②IUD尾絲迷失;③IUD斷裂;④IUD植入(IUD粘著);⑤IUD穿出子宮[1],絕經(jīng)后卵巢功能衰退,雌激素水平低落,子宮萎縮,使子宮與原來放置IUD不相適應(yīng),導(dǎo)致IUD變形、移位、甚至嵌頓;宮頸萎縮變硬、宮口緊,操作中極易發(fā)生節(jié)育器嵌頓斷裂、子宮穿孔等并發(fā)癥;(2)造成IUD取出困難的主要原因還與放置時(shí)的情況、帶器年限、取器時(shí)間有關(guān)。①放置時(shí)所選用的節(jié)育器過大或其尖端部分放置時(shí)致部分器體嵌入子宮肌壁,使子宮內(nèi)膜受損,患者感到下腹不適、分沁物有味、增多,造成宮腔感染和子宮出血,尤其哺乳期子宮偏小、肌層薄而軟,易發(fā)生粘連、嵌頓。人流后宮體軟而偏大,宮壁表面受損未恢復(fù),偏大IUD緊貼宮壁,易發(fā)生摩檫粘連甚至嵌入子宮肌層,取環(huán)時(shí)容易發(fā)生子宮穿孔、出血等并發(fā)癥。所以在哺乳期和人流術(shù)后最好采取其他方法避孕,或術(shù)前應(yīng)注意選擇與子宮腔相適應(yīng)的節(jié)育器,放置時(shí)提高操作技能,并特別重視術(shù)后的隨訪;②困難取器率與帶器年限的長短成正比,由于置入IUD對(duì)于機(jī)體是一種異物刺激,促使子宮內(nèi)膜局部發(fā)生非感染性、特異性炎癥反應(yīng)[2],帶器時(shí)間越長這種反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間越長,促使粘連的機(jī)會(huì)越多,困難取器發(fā)生率就越高,所以對(duì)于帶器時(shí)間長者可考慮育齡中期換器一次;③節(jié)育器放置多年的婦女絕經(jīng)后,出現(xiàn)下腹墜痛或少量陰道出血等癥狀與婦科腫瘤十分類似,在臨床很容易將兩者混淆而導(dǎo)致誤診,給患者造成心理、生理上的痛苦,為避免上述情況發(fā)生,減少取環(huán)的痛苦,應(yīng)合理選擇取器時(shí)間,過早取環(huán),由于內(nèi)分泌狀況不穩(wěn)定,可能再懷孕;太遲了,子宮萎縮,會(huì)給取環(huán)帶來困難。因此婦女進(jìn)入了更年期,月經(jīng)紊亂,應(yīng)考慮將宮內(nèi)節(jié)育器取出,這樣既可避免因生殖器萎縮變硬給取器帶來的不利,又能最大限度地發(fā)揮避孕效果,同時(shí)縮短帶器年限,降低取器困難率。

長期以來宮腔內(nèi)的操作均是憑臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行,術(shù)前經(jīng)盆腔 X線透視或B超檢查來確定IUD存在。但 X線只提示在盆腔內(nèi),不能判斷IUD與子宮的關(guān)系,而B超檢查雖能顯示IUD在子宮內(nèi)的位置,但不能明確IUD形態(tài)、位置,對(duì)一些嵌頓、斷裂、殘留及移位的IUD,若盲目地反復(fù)鉤取,會(huì)造成子宮損傷、出血等并發(fā)癥,加重了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。宮腔鏡直視下操作避免了取IUD的盲目性,減少了不必要的損傷,用于常規(guī)取器失敗者有明顯的優(yōu)越性[3]。近年來國內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道應(yīng)用宮腔鏡對(duì)處理困難取器的定位及診治,其臨床效果優(yōu)于單獨(dú)使用 X線或 B超檢查[4],本組 66例困難取器在宮腔鏡下 61例一次性取出,取器成功率為 92.42%。故目前認(rèn)為宮腔鏡下取器是一種準(zhǔn)確性高、實(shí)用性強(qiáng)、并發(fā)癥少、安全有效的一種方法。本組 66例宮腔鏡下取器手術(shù)均收到良好的效果,但如果病情復(fù)雜,再加上操作人員經(jīng)驗(yàn)不足也會(huì)導(dǎo)致子宮穿孔、出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外還有發(fā)生液體超負(fù)荷,甚至空氣栓塞、猝死等可能。取器并發(fā)癥的出現(xiàn)與宮頸管的狹窄密切相關(guān)。為避免取器時(shí)造成機(jī)械性損傷,如遇宮頸口緊,難擴(kuò)張者,在術(shù)前服用米索 400μ g軟化宮頸,2 h后再手術(shù),效果更滿意,米索前列醇為前列腺素E1(PGE1)衍生物,其作用主要是增強(qiáng)子宮平滑肌張力,收縮子宮,便宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白醇,促進(jìn)膠原纖維降解,軟化宮頸[5],聯(lián)合 2%鹽酸利多卡因棉簽做宮頸表面麻醉后再順序擴(kuò)張宮頸,利多卡因可使組織感覺末梢麻痹,減輕術(shù)中剌激,同時(shí)也有松馳宮頸肌的作用[6],這樣手術(shù)時(shí)間短,出血少,減輕患者痛苦和恐懼感,使取器順利進(jìn)行,減低了取器困難率。本組資料表明宮腔鏡操作方便、直觀,能清楚、準(zhǔn)確顯示節(jié)育器同宮腔內(nèi)的關(guān)系,明確節(jié)育器在子宮內(nèi)的位置,避免盲目操作和增加再次宮腔取器的機(jī)率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,宮腔鏡下取器是一種簡單易行、安全快捷、患者痛苦小,有重要的實(shí)用價(jià)值,值得臨床推廣應(yīng)用。

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