楊青蘭

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。腦出血急性期高血壓的處理直接影響到疾病的預(yù)后。高血壓是腦出血最常見原因,血壓過高可引起再出血或加重出血:血壓過低可引起腦缺血[1],因此處理好腦溢血急性期高血壓是臨床上常見而又很棘手的問題。我院從 2008年 12月至 2010年2月收治的 61例腦出血急性期高血壓的處理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年 12月至 2010年 2月收治的腦出血急性期高血壓 61例,其中男 38例,女 23例,發(fā)病前有高血壓病史 55例,年齡 40～76歲,平均 59歲。入院時(shí)收縮壓180～200mmH g為 36例,超過 200mmH g29例:舒張壓 100～120m mHg16例,高于 120mmH g45例,其中高于 140mm Hg12例。

1.2 診斷 50歲以上的中老年高血壓患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病,迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀應(yīng)首先想到腦出血的可能。CT檢查是首選檢查?？娠@示新鮮血腫,為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū),邊界清楚;可顯示血腫部位、大小、形態(tài),是否破入腦室,血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。

1.3 治療方法 所有患者在入院后均給予甘露醇、神經(jīng)營養(yǎng)劑、糾正水電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)等綜合治療措施。

2 結(jié)果

腦出血急性期的內(nèi)科治療包括降壓、止血、脫水劑和抗生素的應(yīng)用、人工冬眠療法等,少數(shù)病例也采用氟美松治療。2例患者死于腦疝,1例因出血量過大于入院后6h死亡,1例死于并發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。其余患者血壓均在 2～5天內(nèi)穩(wěn)定在理想水平。

3 討論

高血壓性腦出血常發(fā)生在 50～70歲,男性略多見,冬春季發(fā)病較多。多有高血壓病史。通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生,大多數(shù)病例病前無預(yù)兆,少數(shù)可有頭痛、頭暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰,可因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異[2]。重癥者發(fā)病時(shí)突感劇烈頭痛、瞬即嘔吐,數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。

高血壓性腦出血最主要病因是高血壓腦動(dòng)脈硬化,長期高血壓可使腦動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性,血管壁張力喪失并有纖維素性壞死,產(chǎn)生局部擴(kuò)張,在血壓沖擊下形成微動(dòng)脈瘤,血液還可侵入管壁形成夾層動(dòng)脈瘤,血壓驟升時(shí)易破裂出血。其他原因包括先天性腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)脈淀粉樣變性、腦瘤、血液病、抗凝藥物等。

腦出血患者由于血腫加上腦水腫使顱內(nèi)壓升高,延髓受壓缺血引起血管舒縮中樞調(diào)節(jié)障礙使血壓升高,以保持腦組織血流量,屬機(jī)體防御現(xiàn)象,因此急性期保持一定水平的血壓是必要的。由于脫水劑的使用顱內(nèi)壓逐漸下降,以及對(duì)癥、利尿等處理,血壓會(huì)隨之緩慢下降,此時(shí)如降壓藥使用不當(dāng),血壓下降急劇,勢(shì)必影響到腦內(nèi)血液循環(huán)而加重腦水腫,使病情加重。但血壓過高不予降壓可引起再出血,血腫增大、增加腦水腫甚至腦疝形成。此外還可出現(xiàn)心肌梗死,心力衰竭、肺水腫、視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫、腎功能衰竭等。

降壓藥物的選擇一般認(rèn)為收縮壓大于 200 m mH g或比基礎(chǔ)壓升高 20%～30%以上應(yīng)選用降壓藥,但應(yīng)避免使用可直接使腦血流量下降的藥物。高血壓急癥是指短時(shí)期內(nèi)血壓重度升高,收縮壓 ＞200 mmH g和(或)舒張壓 ＞130 mm Hg,伴有重要器官組織如大動(dòng)脈、心臟、腦、腎臟、眼底的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害[3]。需要作緊急處理。迅速降壓,硝普鈉同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈,根據(jù)血壓水平仔細(xì)調(diào)節(jié)滴注速度,硝普鈉可用于各種高血壓急癥。一般使用不超過 7天,長期或大劑量使用應(yīng)注意可能發(fā)生氰化物中毒。硝酸甘油選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈和擴(kuò)張靜脈。降壓起效快,停藥后作用消失亦快。硝酸甘油主要用于急性冠脈綜合征或急性心力衰竭時(shí)的高血壓急癥。不良反應(yīng)有頭痛、心動(dòng)過速、面部潮紅等。對(duì)血壓顯著增高,但癥狀不嚴(yán)重者,可舌下含用硝苯地平 10mg,或口服卡托普利 12.5～25.者可g,哌唑嗪 1～2mg等。降壓不宜過快過低。血壓控制后,需口服降壓藥物,或繼續(xù)注射降壓藥物以維持療效。

腦溢血患者高血壓如過早降為正常有一定的危險(xiǎn),如減少腦灌注引起腦梗死;慢性高血壓患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能耐受了高血壓的狀態(tài),血壓降為正常則引起腦血流量減少;動(dòng)脈硬化的患者,局部血管狹窄,血壓降低后腦血流量減少。因此腦出血急性期高血壓的正確處理對(duì)疾病的預(yù)后有著致關(guān)重要的作用。

[1] 陳國偉.現(xiàn)代急診內(nèi)科學(xué).廣東科技出版社,1990:599-602.

[2] 陳灝珠.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:206-216,318-415.

[3] 吳紅.神經(jīng)內(nèi)科.人民衛(wèi)生出版社,2005:170-171.