胡桂成

急性腸系膜靜脈血栓形成(MVT)臨床發(fā)病率低，癥狀無明顯特異性，且其病情復雜，易為臨床醫(yī)生漏診，處理不及時可出現(xiàn)腸管壞死、感染性休克甚至死亡。總結(jié)我院收治的15例急性腸系膜靜脈血栓形成患者的診治情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男10例，女5例，年齡39～73歲(平均52.4歲)，病程12 h～19 d，平均46.3 h。本組病例中10例有明顯誘因或伴隨疾病:4例脾臟切除術(shù)后，3例肝硬化、門靜脈高壓，1例腹腔刀刺傷術(shù)后并腹腔膿腫形成，1例真性紅細胞增多癥，1例下肢深靜脈血栓史;15例患者中，合并糖尿病、高血壓之一或兩者均合并者6例。術(shù)前明確診斷3例。診斷為腸梗阻5例，急性闌尾炎穿孔2例，胃十二指腸潰瘍穿孔2例，急性胰腺炎2例，急性膽囊炎1例，誤診率75%。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中，腹痛15例，腹脹11例，惡心嘔吐9例(其中4例嘔吐物為咖啡色液體)，便血5例，2例入院時即有中毒性休克表現(xiàn)。入院后查體:9例體溫升高(＞37.3℃)，其中3例為38℃以上;12例出現(xiàn)腹膜刺激癥狀;7例行腹穿檢查(5例抽出血性液體);11例聽診腸鳴音減弱或消失。輔助檢查:實驗室檢查示W(wǎng)BC 7.7～37.0×109/L(高于10×109/L者11例)，中性粒比值0.72-0.89。腹部平片:本組中有11例行腹部平片，有8例顯示為腸腔內(nèi)不同程度不均勻積氣伴氣液平面，其中1例可見由于小腸壁和小腸系膜增厚形成的“指壓征”。超聲報告:腸管內(nèi)積氣、積液11例，伴腹水5例，提示腸壁增厚2例，1例門靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成。15例患者中，只有1例行血管造影檢查。

1.3 方法 手術(shù)治療12例，術(shù)中可見不同長度淤血壞死腸段及相應系膜高度水腫，并有漿液性或血性積液。其中，7例受累為空腸，4例為回腸，1例為回腸并右半結(jié)腸。壞死腸段長度為50～300 cm，遂行腸切除、腸吻合9例，腸切除并腸造口1例，剖腹探查2例。術(shù)中切除淤血壞死腸段外加兩側(cè)部分正常腸段并相應系膜，術(shù)后予以肝素抗凝治療。2例保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，1例拒絕手術(shù)探查行保守治療后因中毒性休克死亡。

2 結(jié)果

2例非手術(shù)治療成功，癥狀好轉(zhuǎn)，出院后未做隨訪;7例術(shù)后恢復好，無并發(fā)癥，治愈出院;2例術(shù)后復發(fā)，其中1例及時再次手術(shù)后治愈，另1例手術(shù)后死亡;另有4例死亡，死亡原因為廣泛腸壞死所致感染性休克及多器官功能衰竭。死亡率33.3%。

3 討論

3.1 MVT病因 MVT是一種臨床少見的腸道缺血性疾病，多發(fā)生于腸系膜上靜脈及其分支內(nèi)。急性多指有癥狀，時間不超過四周。MVT根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性多與先天性凝血功能障礙有關(guān)，多數(shù)患者有深靜脈血栓史或游走性血栓靜脈炎史。繼發(fā)性MVT的病因［1］有:①門靜脈系統(tǒng)淤血或充血:肝硬化門靜脈高壓、門靜脈受腫瘤壓迫導致淤血;②腹部手術(shù)或外傷:外傷、腹部手術(shù)損傷腸系膜靜脈，脾切除術(shù)及門-靜脈分流術(shù)殘留血管盲端及繼發(fā)性血小板增多，極易造成門脈系統(tǒng)血栓;③血液高凝狀態(tài):凝血因子、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、相關(guān)凝血因子缺乏或者基因突變、真性紅細胞增多癥、癌癥、長期口服避孕藥等;④感染:腹部、盆腔的化膿性感染，如闌尾炎、胰腺炎、腹盆腔膿腫等。臨床上到多數(shù)病例為繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓。本組病例中，有60%存在致病相關(guān)危險因子，主要誘發(fā)因素有:既往手術(shù)史，門靜脈高壓，血液高凝狀態(tài)，腹部外傷及腹部感染。

3.2 臨床表現(xiàn) 分析本組病例，MVT早期主要的臨床癥狀有腹痛100%(15/15)、腹脹73.3%(11/15)，惡心嘔吐60%(9/15)、發(fā)熱60%(9/15)、便血33.3%(5/15)等，這些癥狀多為胃腸道疾病的共同癥狀，缺乏特異性，故容易漏診，文獻報道術(shù)前誤診率可高達90%以上［2］。

MVT病程早期，多為非特異性腹部不適。隨著病變的進展，病情進展速度明顯加快，腹痛、腹脹漸劇烈，惡心、嘔吐癥狀亦明顯加重，腹痛位置多不確切，腹痛性質(zhì)多不具體，一般止痛藥物無效［3］。此時患者癥狀加重但體征少，腹膜刺激征多不明顯。主要原因是腸袢淤血，腸壁水腫并滲出，蠕動功能減低，內(nèi)容物存留但尚未出現(xiàn)明顯腸壞死［4］。如患者未能得到確診和有效治療，病情會繼續(xù)加重，腸管出現(xiàn)不同長度的壞死，可繼發(fā)穿孔及彌漫性腹膜炎腹膜炎，臨床表現(xiàn)為全腹痛、便血或者嘔吐咖啡樣液體甚至出現(xiàn)中毒性休克癥狀。

總結(jié)本組病例，我們認為以下幾點可提示MVT可能:①有易誘發(fā)MVT的伴發(fā)疾病;②有血液高凝狀態(tài)或者血管性疾患;③難定位的腹部絞痛，且難以用解痙或鎮(zhèn)痛藥緩解;④腹痛患者癥狀重而體征輕;⑤無明顯誘因、臨床不易解釋的不全性腸梗阻。

3.3 輔助檢查 病程早期，白細胞計數(shù)可以正常或略高。但隨著腸壁淤血、滲出、壞死，由于體液的遷移和嘔吐，血液濃縮而出現(xiàn)血細胞比容升高和白細胞計數(shù)顯著升高。本組病例中白細胞計數(shù)增高有73.3%(11/15)。當機體出現(xiàn)血尿淀粉酶升高和代謝性酸中毒時，多提示病情晚期，缺血組織生機多不可恢復［5］。

腹部立位平片常為最初的檢查。本組病例中有11人行此項檢查，8例(72.7%)有異常顯示，多為不均勻積氣和氣液平面的腸梗阻表現(xiàn)。其表現(xiàn)對MVT診斷缺乏特異性，幫助有限，但是可利用其排除腹部其他疾患。小腸壁和小腸系膜增厚所形成的“僵袢征”、“指壓征”［6］，對診斷有幫助。

彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)檢查，操作簡便，可檢測腸系膜血流、腸壁及腸系膜增厚的程度和腹腔滲液的多少，本組病例中，1例顯示門靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成，腸管內(nèi)積氣、積液11例，伴腹水5例，提示腸壁增厚2例，對診斷MVT有一定的參考價值。MVT患者腸道積氣會影響系膜血管檢查結(jié)果，并且當接診醫(yī)師未能考慮到MVT的診斷時，超聲醫(yī)師多不能針對腸系膜血管做細致檢查，所以超聲對確診MVT仍有限制。本組病例中那個，超聲檢查者絕大部分(10/11)未能明確診斷。

CT檢查受腹脹干擾少，可提示腸系膜靜脈血栓形成、腸管壁增厚、內(nèi)有積液積氣、條索狀腸系膜等;并且可全面客觀的觀察腹腔狀況，對一部分急腹癥做出鑒別診斷。本組中，有3例行CT檢查，表現(xiàn)為腸壁增厚，腸管擴張、積氣等。增強掃描時，病變處管壁不強化或者強化明顯減弱，腸系膜密度增高、模糊。當高度疑診MVT時，CTA三維重建對診斷和判斷血栓范圍更有價值［2］。但當患者出現(xiàn)中毒性休克等危重表現(xiàn)時不宜行造影檢查［1］。

3.4 治療 隨著影像技術(shù)的進展以及對該病認識的加深，為我們盡早的發(fā)現(xiàn)與診斷MVT提供了可能。當腸系膜靜脈血栓形成一經(jīng)確診，必須立即處理。在腹痛8 h以內(nèi)無腹膜刺激征者可給予保守治療，以抗凝溶栓為主，解痙、擴血管為輔，同時積極糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂，輔以抗感染治療［7］。保守治療過程中，需要嚴密觀察患者腹痛及腹部體征變化。若在6-8 h內(nèi)癥狀體征無緩解，不能除外腸管壞死時，應立即剖腹探查。本組中有兩例行抗凝、溶栓、解痙、抗感染治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，治愈出院。

MVT患者入院多已有腸壞死，腸切除仍是治療該病的主要手段。為了更好的進行術(shù)后營養(yǎng)支持及預防術(shù)后并發(fā)癥，在切除腸管時正確判斷腸管生機尤為重要。我們尚沒有理想的方法在術(shù)中確定切除腸段及系膜的范圍，肉眼觀察動脈搏動、腸管顏色等都不可靠。國內(nèi)有報道應用美藍或者多普勒超聲判斷急性腸系膜靜脈血栓形成后腸壞死范圍，但臨床實際中應用尚不成熟［8］。一般要求在距離病變腸管上下各15～25 cm處切除腸管，形成血栓的所屬區(qū)域腸系膜也應一并扇形切除，防止血栓殘留，術(shù)后蔓延復發(fā)［9］。在保證血運良好的情況下，應爭取保留回盲瓣，對預防短腸綜合征、改善預后有重要意義。結(jié)腸壞死穿孔，應行腸管外置造瘺術(shù)加腹腔引流術(shù)。術(shù)中可用抗凝、溶栓、解痙藥物，可以鞏固療效，減少復發(fā)。

MVT具有復發(fā)性，復發(fā)的可能原因有切除范圍不足、術(shù)后未抗凝治療、手術(shù)操作粗暴影響血管內(nèi)皮以及廣泛結(jié)扎系膜血管形成的盲管內(nèi)血栓形成等［10］。術(shù)后的抗凝治療是腸切除手術(shù)的延續(xù)，可減少復發(fā)，提高存活率。抗凝劑以肝素為首選，用藥劑量為5000～7500單位/次，每8 h 1次，共10 d，使凝血時間維持在正常的2～3倍，然后改用華法令，持續(xù)時間約10周。維持INR在2～2.5之間，凝血酶原時間控制在較正常延長3～6 s，活動度控制在50%［11］。本組病例術(shù)后應用肝素抗凝治療，有1例復發(fā)。

MVT臨床癥狀無特異性，常規(guī)輔助檢查確診率低，臨床上容易誤診，并且該病病情復雜、進展迅速，當出現(xiàn)腹膜炎征象時應積極行剖腹探查，切除壞死腸管及可能復發(fā)血栓的系膜。術(shù)后抗凝治療可鞏固手術(shù)療效，防止復發(fā)。MVT患者預后差，死亡率高，死亡原因多為廣泛腸壞死所致感染性休克及多器官功能衰竭。因此，提高對該病的認識，早診斷、早治療是提高預后的關(guān)鍵。

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