楊毅

哮證為肺系常見疾病，除新病初發(fā)外，多有夙根，如《臨證指南》稱哮證為“夙哮”，系“沉痼之病”，因而在治療上有一定難度。我在臨床實(shí)踐中，博采眾方，探索治療哮證的規(guī)律和方藥，現(xiàn)介紹如下。

1 痰瘀伏肺為哮證的“夙根”

后世對哮證“夙根”的認(rèn)識，多推崇朱丹溪“哮喘……專主于痰”之說，在治法上主張以祛痰為先。筆者認(rèn)為，痰飲內(nèi)伏并不是孤立存在的，其與氣郁、血瘀互為因果。宿痰伏肺，氣機(jī)瘀滯，升降失常，不僅津液凝聚成痰，同時又因氣郁痰滯，影響血液運(yùn)行，出現(xiàn)痰瘀膠結(jié)的復(fù)雜局面。從痰與瘀的關(guān)系來說，痰可釀瘀，痰為瘀的基礎(chǔ)，而瘀亦能變生成痰，形成因果循環(huán)。如遇氣候變化，及勞累等誘因，均可導(dǎo)致肺氣宣降失常，而引起哮證發(fā)作。臨床出現(xiàn)痰鳴如吼，氣息喘促，甚則顏面、口唇。肢末青紫等痰瘀氣阻之象。若哮證持續(xù)不解，呼吸加快，痰液變稠，進(jìn)一步加重痰瘀氣阻的病理變化，出現(xiàn)肺氣上逆為標(biāo)，痰瘀膠結(jié)為本的癥候特點(diǎn)。經(jīng)驗(yàn)證明，在理氣祛痰中加入活血化瘀藥，可提高平喘療效。這是因?yàn)榛钛幙衫麣饣狄赃_(dá)氣血暢行、肺絡(luò)宣通的目的。

2 發(fā)作期治法及方藥

哮證發(fā)作時，一般多表現(xiàn)為肺實(shí)證。反復(fù)發(fā)作，遷延日久，正氣受傷后，常表現(xiàn)為邪實(shí)正虛證。但在發(fā)作期仍以肺實(shí)為主，因此發(fā)作期重在治痰治瘀以平喘。筆者認(rèn)為治痰治瘀要以治氣為先。在方藥組合上，自制“蠲哮湯”，具有較好的治療效果。該方組成:葶藶子、青皮、陳皮、檳榔、大黃、生姜各10 g，赤芍15 g、地龍 10 g。水煎服，1劑/d，每劑煎 3次，3次/d連服7 d。如果它癥明顯，可酌情加藥，如寒痰伏肺可加干姜、細(xì)辛，兼表寒加生麻黃、蘇葉，熱痰加黃芩、魚腥草，大便不暢者大黃宜生用后下。

筆者認(rèn)為，哮證發(fā)作期即時有虛象，亦不宜急加參、芪等補(bǔ)益藥，謹(jǐn)防氣機(jī)壅塞，使哮證加重。此方適用于支氣管哮喘急性發(fā)作或哮喘持續(xù)狀態(tài)，亦可用于喘息性支氣管炎急性發(fā)作期。本方著眼于疏利氣機(jī)，故用葶藶子、青皮、陳皮。檳榔瀉肺除雍，氣順則痰降，氣行則痰消。肺與大腸相表里，哮證發(fā)作，多因肺氣雍滯而使腑氣不通，以致濁氣不降而上逆，有加重肺氣雍滯，使哮喘難以緩解，故用大黃通腑氣，腑氣通則肺氣自降。赤芍、地龍活血祛瘀，具有抗過敏作用，與大黃相配，能增強(qiáng)行瘀能力。哮證發(fā)作，多為外感誘發(fā)，生姜既可以外散表寒，又可以內(nèi)散水飲，且防葶藶子、大黃苦寒傷胃。全方合用共奏瀉肺除雍、滌痰去瘀。利氣平喘之功。

3 緩解期治法與方藥

哮證初發(fā)，以脾弱者多見，因此，哮證扶正應(yīng)以扶脾為先，脾氣健則肺氣充，衛(wèi)氣故則抗御外邪能力增強(qiáng)。脾主運(yùn)化，脾虛則濕從內(nèi)生，聚為痰濁，上漬于肺，故實(shí)脾又是杜絕生痰之源的關(guān)鍵。哮證未發(fā)時強(qiáng)調(diào)扶脾，當(dāng)然不排斥補(bǔ)腎的關(guān)鍵作用。哮證腎虛以久哮不愈，反復(fù)發(fā)作或合并肺氣腫者居多。其緩解期多為虛中有實(shí)，既有腎失攝納，又有痰瘀伏肺等腎虛肺實(shí)癥候。因此，在扶正過程中，要注意補(bǔ)虛不忘實(shí)，扶正不礙邪。力求補(bǔ)而不壅，滋而不膩，寒溫適當(dāng)。在反復(fù)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，制定出“固本止喘湯”，運(yùn)用于哮喘緩解期的扶正固本，取得了較好的遠(yuǎn)期療效。

方藥組成:生黃芪10～15 g，白術(shù)6～10 g，防風(fēng)10～15 g，山藥 15 ～30 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，杜仲15 g，款冬花15 g。用法:水煎服，1劑/d?；蜓心┲瞥擅弁?，10 g/次，3次/d。連服3～6個月。

此方適用于哮證服用蠲哮湯緩解后的患者，尤其對老年體虛氣衰，反復(fù)感冒者適用。也可用于支氣管患者緩解期患者。方用生黃芪補(bǔ)氣固表，白術(shù)健脾，以補(bǔ)中焦而助肺氣，防風(fēng)助黃芪益氣御風(fēng)，山藥、山茱萸、枸杞子、杜仲、款冬花等滋養(yǎng)肺腎，且有定喘之功與白術(shù)相配，增強(qiáng)實(shí)脾之力。

4 病案舉例

支氣管哮喘急性發(fā)作:患者女，32歲，2003年10月初診。該患幼時因外感咳嗽，未徹底治愈而繼發(fā)哮喘，每遇氣候變化、感冒或活動均可誘發(fā)。用氨茶堿、非那根之類可收暫效。近一年來發(fā)作頻繁。本次發(fā)作持續(xù)5 d，證見哮喘持續(xù)不解，胸滿氣急，晝夜不能平臥，喉間痰鳴，顏面及口唇發(fā)紺，肢涼，大便不暢，飲食不振，舌質(zhì)偏暗，舌苔白黃而膩，脈沉細(xì)滑數(shù)，兩肺滿布哮鳴音。西醫(yī)診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。中醫(yī)辯證為哮證。給予蠲哮湯三劑，1劑/d，水煎服。藥后3 d哮喘緩解，并解稀便三次，夾有大量痰涎狀粘液便。聽診兩肺哮鳴音消失。然后，固本止喘湯，1劑/d，2次/d，連服2個月，追蹤觀察，療效穩(wěn)定。