陳默 梁永輝

高血壓病時(shí)一種嚴(yán)重危害人體健康的疾病，是國(guó)民健康的頭號(hào)殺手。收縮壓≥140 mm Hg，而舒張壓＜90 mm Hg在正常范圍的患者，稱為收縮期高血壓。收縮期高血壓與卒中、左室肥厚和心衰的危險(xiǎn)性密切相關(guān)。單純收縮期高血壓(ISH)發(fā)生機(jī)制主要是由于主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變(如膠原增加等)導(dǎo)致主動(dòng)脈僵硬度增加，由此引起收縮壓升高，脈壓加大。

收縮期高血壓是老年高血壓中的一種類型，老年人中，收縮期高血壓比舒張期高血壓更能預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。JNC7 ESC和WHO/ISH多個(gè)高血壓治療指南均強(qiáng)調(diào)，對(duì)于50歲以上的成年人，收縮壓是比舒張壓更為重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素。積極防治老年收縮期高血壓，已成為提高我國(guó)高血壓控制率和降低人群心血管事件發(fā)生率和死亡率的重要任務(wù)。

經(jīng)高血壓流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn):①收縮壓隨年齡增長(zhǎng)而持續(xù)升高，而舒張壓在70歲開(kāi)始緩慢下降;②隨著收縮壓的升高，冠心病的死亡率也隨之增加。SBP在132～142 mm Hg之間的人群，冠心病的死亡的危險(xiǎn)度為1.8，而SBP≥142 mm Hg的患者其相對(duì)危險(xiǎn)度增至3.0;③與正常血壓，單純舒張壓升高或收縮壓、舒張壓均升高的患者相比，單純收縮期高血壓發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性最大相對(duì)危險(xiǎn)性為4.0以上;鈣拮抗劑(CCB)中的長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑是治療單純收縮期高血壓的首選降壓藥。

在降低SBP方面，與β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑比較，CCB的降壓效果最好，降壓幅度有顯著差異。而CCB與噻嗪類利尿劑相比較，二者的降壓效果相似。在INSIGHT試驗(yàn)中，證明硝苯地平控釋片降低SBP最明顯，從治療前的173 mm Hg降至138 mm Hg老年收縮壓的治療目標(biāo)為＜140/90 mm Hg，降壓過(guò)程應(yīng)平穩(wěn)，要求藥物有更大的安全性和耐受性。硝苯地平控釋片和氨氯地平的T/P比值分別為101.8%和63%，而且能保持24 h平穩(wěn)降壓。CCB不影響腎功能，腎功能不全時(shí)用CCB無(wú)禁忌證，而且對(duì)血糖、血脂、尿酸代謝物無(wú)不良影響，也不引起血鉀增高。由于長(zhǎng)效二氫吡啶CCB作用長(zhǎng)效，不會(huì)引起反射性兒茶酚胺刺激作用，故不影響心率，不會(huì)引起心動(dòng)過(guò)速。這些特點(diǎn)決定了長(zhǎng)效CCB適合老年人的應(yīng)用。

對(duì)單藥治療不能滿意控制血壓，或血壓水平較高的中、重度高血壓，應(yīng)予聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥增加血壓控制有效率和患者的依從性，有利于多種危險(xiǎn)因素和并存疾病得到控制，保護(hù)靶器官，減少心血管事件。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)為兩種不同降壓機(jī)制的藥物聯(lián)用，發(fā)揮協(xié)同作用，常為小劑量聯(lián)合，副作用最好相互抵消或少于兩藥單用。此外，聯(lián)用藥物需服用方便，療效持續(xù)24 h以上。選擇藥物時(shí)還應(yīng)注意是否有利于改善靶器官損害、心血管病、腎臟病或糖尿病，有無(wú)對(duì)某種疾病的禁忌。

聯(lián)合用藥有各種按需劑量配比處方和固定配比復(fù)方兩種方式。較好的固定復(fù)方制劑如代文(纈沙坦+氫氯噻嗪)海捷亞(氯沙坦+氫氯噻嗪)，安博諾(厄貝沙坦+氫氯噻嗪)。常用的六種藥物為α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、ACEI、ARB、CCB。

以上藥物組合有效并有很好的耐受性:利尿劑和β-受體阻滯劑;利尿劑和ACEI;利尿劑和ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑。必要的時(shí)候亦可聯(lián)合中樞性降壓藥。絕大多數(shù)糖尿病患者至少應(yīng)用兩種藥物。在很多高血壓合并腎臟疾病患者90%以上需三種或更多不同藥物最小劑量的聯(lián)合治療，以達(dá)到血壓的目標(biāo)值。

聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)考慮每個(gè)患者的用藥史、合并的其他疾病、基線血壓水平、有無(wú)靶器官損害和危險(xiǎn)因素。在低劑量?jī)伤幝?lián)用后，如血壓未達(dá)標(biāo)，可有兩種方案，一為加用小劑量第三種藥物，另一種方法為繼續(xù)用原兩種藥，并加至最大量，如血壓仍未達(dá)標(biāo)，三種藥物加至有效劑量。