佟強 王宏霞

大量研究已揭示造成急性冠狀動脈(冠脈)事件最潛在的因素-不穩(wěn)定性心絞痛是一個急性血栓形成過程，與不穩(wěn)定脂質(zhì)斑塊破裂、出血、血栓形成有關(guān)。低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛可降低急性心臟事件發(fā)生率和病死率。本文旨在通過與對照組比較觀察該類患者住院期間、治療后6個月及1年的療效，指導(dǎo)臨床工作中有針對性的治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料 ①新近發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛近1個月來發(fā)作明顯頻繁，發(fā)作規(guī)律改變，每次發(fā)作時間＞10 min以上;②心電圖非ST段抬高，發(fā)作時ST段水平樣壓低≥1 mm，無Q波形成;③女性＜55歲除外，共100例隨機分成低分子肝素治療組50例(男32例，女18例)，平均年齡(67±7.1)歲;對照組50例(男36例，女14例)，平均年齡(66±6.4)歲。兩組性別、年齡無顯著差異，合并高血壓、糖尿病、既往心肌梗死史、左心室射血分?jǐn)?shù)均無顯著差異。

1.2 方法 兩組治療前后均做凝血酶、凝血酶原事件(試管法)、纖維蛋白原、血小板計數(shù)測定。各組均予腸溶阿司匹林，75～100 mg/d，基礎(chǔ)治療包括硝酸類藥物，鈣拮抗劑，β受體阻滯劑無明顯差別。低分子肝素治療組加用低分子肝素治療，法安明120 IU/kg，皮下注射，2次/d，7 d，對照組不加用法安明治療。

1.3 觀察終點 選擇自停用法安明起住院期間(約2～3周)，治療后6個月及1年為觀察終點，觀察以下事件:①再發(fā)心絞痛:停藥以后發(fā)生心絞痛，每次發(fā)作＞10 min，且有發(fā)作時ST段壓低≥1 mm;②急性心肌梗死;③心源性死亡。

1.4 統(tǒng)計結(jié)果 本文結(jié)果進行χ2檢驗分析。

2 結(jié)果

低分子肝素治療組與對照組急性冠脈事件發(fā)生率如下。

2.1 經(jīng)低分子肝素治療組急性冠脈事件發(fā)生8例(占觀察數(shù)16%)，對照組18例(占36%)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P＜0.05，有顯著差異。均為再發(fā)心絞痛，無急性心肌梗死和心源性死亡。

2.2 經(jīng)低分子肝素治療組2例發(fā)作心絞痛(冠脈事件發(fā)生率25%)，無急性心肌梗死和心源性死亡。對照組5例發(fā)作心絞痛1例長時間胸痛結(jié)合心電圖及酶學(xué)資料考慮為急性心肌梗死(冠脈事件發(fā)生率75%)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P＜0.05，有顯著差異。

2.3 經(jīng)低分子肝素治療組5例發(fā)作心絞痛，1例長時間胸痛結(jié)合心電圖及酶學(xué)資料考慮為急性心肌梗死，治療無效死亡，冠脈事件發(fā)生率為33%;對照組9例發(fā)作心絞痛心絞痛，3例發(fā)生急性心肌梗死，其中一例突發(fā)猝死，冠脈事件發(fā)生率為68%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P＜0.05，有顯著差異。

所有法安明治療病例未發(fā)生重要臟器出血，僅有注射部位點狀出血，2組治療前后凝血酶、凝血酶原時間(試管法)、纖維蛋白原、血小板計數(shù)測定均為正常范圍。3例心絞痛反復(fù)發(fā)作治療不佳者經(jīng)外院冠脈造影提示為多支病變，管腔嚴(yán)重狹窄或閉塞。

3 討論

低分子肝素是普通肝素酶或化學(xué)降解的產(chǎn)物，由于分子量小，抗Xa和Ⅱa活性比例增加，對于和血小板結(jié)合了的因子Xa要有抑制作用，具有生物利用度、生物半衰期長抗凝效果成明顯顯效關(guān)系，出血并發(fā)癥及血小板減少罕見的特點［1，2］。且療效與療程長短無關(guān)［3］。

本實驗說明，低分子肝素治療后住院期間(16%vs.36%)、6 個月(25%vs.75%)及 1 年(33%vs.68%)，隨訪期心絞痛發(fā)作人數(shù)、心肌梗死和心源性死亡人數(shù)均明顯減少，顯示了低分子肝素良好抗凝效果，并且出血并發(fā)癥極少，出凝血指示檢測正常，與以上結(jié)論及全國低分子肝素加阿司匹林治療組結(jié)論一致。同時結(jié)果提示低分子肝素加阿司匹林治療后急性冠脈事件發(fā)生率(16%vs.36%)明顯低于單，用阿司匹林組P＜0.05。說明聯(lián)合治療(低分子肝素加阿司匹林)優(yōu)于單用阿司匹林，也說明低分子肝素對纖維蛋白降解作用強。

3例反復(fù)發(fā)作病例經(jīng)冠脈造影顯示為多支病變，宮腔嚴(yán)重狹窄或閉塞，說明低分子肝素對陳舊機化的血栓效果不佳，與文獻報道一致［4］。

與住院期間相比隨訪6個月至1年急性冠脈事件均呈上升趨勢(16%vs.25% ，16%vs.36%;對照組 36%vs.75% ，36%vs.68%)，并發(fā)生急性心肌梗死及心源性死亡。提示不穩(wěn)定性心絞痛潛在危險性高，對高度不穩(wěn)定病例需密切隨訪，有再次使用低分子肝素的指征。

由實驗得出結(jié)論:低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛在住院期間，6個月及1年隨訪期內(nèi)均能明顯降低急性冠脈事件發(fā)生率。

［1］Hiss J.Levint MN.Low molecular heparin.Blood，2002，79:1-7.

［2］Fareed J.Hoppensteadt DA.pharmacology of low molecular weight heparins.semin Thromb Hemest，2003，22(suppl):13-18.

［3］Fragmin during instability in coronary artery disesst(FRISC)study group.Low molwcular weight htparin during instability in corinaryrtery disease.lanctt，2003，347:561-569.

［4］低分子肝素臨床研究協(xié)作組.不穩(wěn)定性心絞痛急性非Q波心肌梗死不同抗栓療法的對比研究.中華心血管研究雜志，2003，2(28):18-21.