歐陽鴻瑋 趙雪丹

退行性腰椎滑脫多發(fā)于45歲以上的中老年，該病如果伴有神經(jīng)根受壓癥狀，保守治療無效時(shí)，需要進(jìn)行手術(shù)治療，在2007年12月至2010年6月，筆者對26例腰椎滑脫患者采用后路減壓、后外側(cè)植骨融合和椎間聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)手術(shù)，取得療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院2007年12月至2010年6月間入住的腰椎滑脫患者中，隨機(jī)抽取26例進(jìn)行術(shù)后隨訪，16例男性，10例女性，年齡在28～68之間，病程6～120個(gè)月，均無腰椎手術(shù)史，26例患者臨床主要表現(xiàn)為腰腿部疼痛，活動受限，其中有9例出現(xiàn)間歇性跛行，只能行走數(shù)十米即腰休息，才能緩解，站立行走明顯受限。分別采集患者的術(shù)前術(shù)后資料，詳細(xì)記錄隨訪的功能評分。選擇26例退行性腰椎滑脫患者，分為A、B兩組，A組13例，采用后路減壓并后外側(cè)植骨內(nèi)固定手術(shù)。B組13例，采用椎體間聯(lián)合后外側(cè)植骨手術(shù)。術(shù)后分析比較兩組的植骨融合率，以及患者的臨床癥狀改善程度。所有患者術(shù)前均有全面的X線攝片、MRI檢查以及CT檢查資料，根據(jù)Meyerding分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度和Ⅱ度分別有12和14例，L4和L5滑脫分別為11和15例。

1.2 椎弓釘內(nèi)固定術(shù) 找到棘突，并用巾鉗夾住棘突牽拉，見到定位的關(guān)節(jié)突，在上關(guān)節(jié)突隆起點(diǎn)的低點(diǎn)，先用克氏鋼針定位:然后在L1～5的上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中點(diǎn)連線的交點(diǎn)，作為進(jìn)針點(diǎn)，分別行L1～5椎弓根螺釘定位，術(shù)中用C臂檢查正側(cè)位置均在椎弓內(nèi)［1］;術(shù)中結(jié)合X線，CT等照片，決定其中的SSA(失狀角)L1為5度;L2為5°～10°;L3為10°;L4為10°～15°，L5為 15°;TSA(冠狀角)L1～4為 0°～5°，L3～4為0°，幾乎脊柱縱軸線垂直;固定椎弓根釘。預(yù)彎縱棒至理想曲度［2］。安裝雙側(cè)縱棒。對脊柱退行性側(cè)彎和退行性滑脫均存在情況，分別在凹側(cè)用撐開技術(shù)，凸側(cè)用擠壓技術(shù)，糾正側(cè)凸橫向不穩(wěn)，撐開L/S間隙，恢復(fù)腰椎生理弧度，術(shù)中注意檢查C臂脊柱位置及椎體高度及椎間隙及生理弧度。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管全麻成功后，患者取俯臥位，常規(guī)取碘酒消毒，酒精脫碘，鋪無菌巾單。依次切開皮膚，皮下脂肪，腰背筋膜，電刀電凝分離椎旁肌，充分顯露L1-S1棘突，椎板，關(guān)節(jié)突，橫突及骶骨翼?？紤]到先在關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，鑿一減壓線(術(shù)中盡量保留關(guān)節(jié)突，以增加術(shù)后穩(wěn)定性)［3］;然后用骨剪將棘突從基底部咬除，直視下在中線棘突間咬開黃韌帶進(jìn)入椎管，從黃韌帶開口內(nèi)置入神經(jīng)剝離子，保護(hù)其下的硬脊膜及馬尾神經(jīng)，注意避免硬膜及馬尾損傷;逐步咬除黃韌帶及椎板;咬除椎板時(shí)，先用神經(jīng)剝離子將硬膜輕輕推開，然后置入咬骨鉗，逐步咬除椎板;然后用一腦棉墊保護(hù)硬膜;然后取出腦棉換用明膠海綿4塊輕輕覆蓋住硬膜脊髓，防止碎塊墜入椎管［4，5］。最后清點(diǎn)器械及敷料齊全。沖洗干凈創(chuàng)面后，術(shù)區(qū)放置橡膠負(fù)壓引流管－根，徹底止血后，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)用時(shí)、出血量以及并發(fā)癥 A組手術(shù)平均時(shí)間是128 min，B組是230 min。出血量A組平均為534 ml，B組為810 ml，并發(fā)癥A、B都為4例。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析A、B兩組在手術(shù)用時(shí)和出血量上差異顯著(P＜0.05)。

2.2 術(shù)后臨床評價(jià) JOA評分中，A組JOA評分改善優(yōu)良率為91%。B組優(yōu)良率為94%，兩組JOA術(shù)后評分差異不顯著(P＞0.05)。

2.3 骨性融合情況 對兩組患者平均隨訪36個(gè)月中，A組的融合率為87%，B組的融合率為91%，兩組患者之間的骨融合率無顯著性差異(P＜0.05)。

3 討論

退行性滑脫多見于50歲以后發(fā)病，隨年齡增長，發(fā)病率增加，患者可有腰骶部疼痛，酸脹感可向大腿后方或整個(gè)大腿放散。有時(shí)出現(xiàn)間歇性跛行。伴椎間盤突出時(shí)，神經(jīng)牽引征陽性。腰椎滑脫有多種分類方法，常用的分為發(fā)育性滑脫和獲得性滑脫。做手術(shù)前對患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態(tài)做出綜合評價(jià)，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，以期取得預(yù)想中的效果。退行性后路腰椎管減壓內(nèi)固定并后外側(cè)植骨術(shù)和椎體間聯(lián)合后外側(cè)植骨術(shù)在術(shù)后臨床OA評分中，A、B兩組的優(yōu)良率分別是91%和94%，無顯著差異(P＞0.05)，所以從臨床評價(jià)上，可選擇任何一種手術(shù)方式。從A、B兩組骨性融合情況來看，36個(gè)月中，A組的融合率為87%，B組的融合率為91%，無顯著差異(P＞0.05)，治療效果良好。但是在手術(shù)用時(shí)、出血量以及并發(fā)癥的比較上，后路腰椎管減壓內(nèi)固定并后外側(cè)植骨術(shù)相對于椎間聯(lián)合后外側(cè)植骨術(shù)來說，用時(shí)更短，出血量更少。

［1］Riordan S M，Williams R.The intestinal flora and bacterial infection in cirrhosis.J Hepatol，2009，45(5):744-757.

［2］Brugman S，Klatter F A，Visser J T，et al.Antibiotic treatmentpartially protects against type 1 diabetes in the Bio-Breeding diabe-tes-prone rat.Is the gut flora involved in the development of type 1 diabetes.Diabetologia，2009，49:2105-2108.

［3］Matarese G，Mantzoros C，La Cava A.Leptin and adipocytokines:bridging the gap between immunityand atherosclerosis.CurrPharm Des，2007，13(36):3676-3680.

［4］Turnbaugh P J，Ley R E，Mahowald M A，et al.An obesity-as-sociated gut microbiome with increased capacity for energy harvest.Nature，2009，444(7122):1027-1031.

［5］Backhed F，Manchester J K，Semenkovich C F，et al.Mechanisms underlying the resistance to diet-induced obesity in germ-free mice.Proc Natl Acad Sci USA，2007，10((4):979-984.