張清慧

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年8月至2010年8月共5年期間我院新生兒重癥監(jiān)護室收治的60例新生兒自發(fā)性氣胸患兒，男42例，女18例，男女比例約為23∶1。胎齡34～43周不等。其中34～37周早產(chǎn)兒3例，37～42周足月兒52例，≥42周過期產(chǎn)兒5例，體質(zhì)量2.45～4.35 kg，平均3.35 kg。入院時間:生后1～72 h不等。分娩方式:剖宮產(chǎn)42例，其中選擇性剖宮產(chǎn)31例，因前置胎盤、羊水過少、臍繞頸等原因剖宮產(chǎn)11例，自然分娩18例。1 min Apgar評分＜3分1例，3～7分8例，＞8分51例。全部病例入院后均給予保暖，心電監(jiān)護、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，必要時給予動態(tài)監(jiān)測血氣分析。

1.2 臨床特征 60例患者出生時大部分均表現(xiàn)呼吸平穩(wěn)，哭聲宏亮，于生后1～24 h內(nèi)逐漸或突然出現(xiàn)呼吸急促、呻吟、煩躁不安。其中22例發(fā)生呼吸衰竭，其中僅表現(xiàn)輕度氣促10例，口周發(fā)紺、呻吟性呼吸12例，氣促明顯伴發(fā)紺、呻吟、呼吸費力、患側(cè)呼吸度降低38例。其中18例入院時于外院誤診為吸入性肺炎或RDS，經(jīng)胸部X線或CT檢查確診為氣胸。

1.3 輔助檢查 入院后60例均行胸部X線攝片檢查，提示氣胸46例，其余14例胸片提示為肺野局部或單側(cè)透亮度增強，經(jīng)胸部CT檢查全部確診為氣胸。其中單側(cè)氣胸52例，雙側(cè)8例，其中肺壓縮 ＜20%12例，20% ～50%42例，＞50%6例，合并縱隔氣腫4例，皮下氣腫1例。入院時持續(xù)經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測SaO2＜50%17例，50～85%30例，＞85%13例。血氣分析 PaO2＜50 mm Hg22例，PaO250～70 mm Hg27wgq，＞70 mm Hg11例。

1.4 治療方法 除常規(guī)給予心肺監(jiān)護，維持基礎(chǔ)代謝、保暖等治療措施外，經(jīng)鼻塞吸氧10例，頭罩吸氧15例，簡易CPAP吸氧31例，氣管插管機械通氣4例。其中肺壓縮＜20%10例，采用保采治療，肺壓縮20% ～50%42例，采用靜脈留置針作為穿刺針，穿刺部位為患側(cè)第二肋間下與第三肋上緣鎖骨中線交界外側(cè)處，穿刺成功后取出針芯，可連接水封瓶閉式引流，也可行反復(fù)從留置針處抽氣60～100 ml，觀察48～72 h，無氣泡溢出，復(fù)查胸片肺已復(fù)張，患兒一般情況良好，無呼吸困難時即可拔除留置針。肺壓縮＞50%6例，其中4例合并縱隔氣腫行氣管切開應(yīng)用呼吸機機械通氣，并全部行胸腔閉式引流。

2 結(jié)果

本組共60例，經(jīng)保守治療10例全部治愈，靜脈留置針引流46例，治愈45例，自動放棄后死亡1例，胸腔閉式引流6例，治愈4例，其中氣管切開應(yīng)用呼吸機機械通氣4例，死亡2例。

3 討論

自發(fā)性氣胸是新生兒常見的外科急癥之一。其發(fā)生率占新出生嬰兒的1% ～2%。男嬰的發(fā)病率是女嬰的2倍。臨床上有部分自發(fā)性氣胸因胸腔內(nèi)氣體量少，往往無癥狀，或臨床癥狀不典型，往往容易誤診、漏診而使病情加重。本研究顯示，患兒多數(shù)是足月兒或過期妊娠產(chǎn)兒，而且以選擇性剖宮產(chǎn)兒發(fā)病率最高。上述患兒常見有宮內(nèi)窘迫或吸入胎糞、羊水、血液及粘液而未及時清除，其發(fā)病機制大多由于胸膜下氣泡破裂引起，也見于胸膜病灶或肺泡破裂、胸膜粘連帶裂等其他原因。而任何原因引起的肺泡過度換氣、肺泡腔壓力增高或肺泡腔與間質(zhì)產(chǎn)生壓力階差而鄰近組織壓迫，可導(dǎo)致肺泡壁破裂而產(chǎn)生氣漏［1］。

新生兒自發(fā)性氣胸的發(fā)生與機械性造成肺組織在出生后最初的呼吸中過度膨脹有關(guān)。足月兒特別是剖宮產(chǎn)兒發(fā)生率高，可能是生后最初呼吸時吸氣肌活動過強，導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓驟然增加而導(dǎo)致肺泡過度膨脹破裂。選擇性剖宮產(chǎn)兒娩出簡單迅速，缺乏對胸廓有效緩慢的擠壓，胎兒氣道液體潴留相對較多，故極易發(fā)生自發(fā)性氣胸［2］。

新生兒自發(fā)性氣胸是否出現(xiàn)癥狀取決于胸腔內(nèi)氣體量的多少，當胸膜腔內(nèi)有大量氣體時，患兒可出現(xiàn)嚴重的呼吸窘迫癥狀，伴有心跳增快、喉頭喘鳴、肢體痙攣及發(fā)紺。從體征上發(fā)現(xiàn)新生兒氣胸往往比較困難，由于呼吸音在胸腔內(nèi)廣泛傳導(dǎo)，氣胸側(cè)呼吸音的減弱通過查體往往不易被發(fā)現(xiàn)。因此對有呼吸節(jié)律改變或有進行性呼吸困難、發(fā)紺的新生兒，常規(guī)行胸部X線或CT檢查非常重要，當胸腔內(nèi)氣體量少時，胸部CT檢查往往能更早、更清楚地發(fā)現(xiàn)患兒是否有氣胸存在。

當新生兒自發(fā)性氣胸無癥狀或癥狀輕微時，由于氣體在短時間內(nèi)吸收，故采用吸氧等保守治療，但需嚴密觀察病情進展，以防胸腔內(nèi)氣體逐漸增多或出現(xiàn)張力性氣胸的可能。大部分自發(fā)性氣胸可應(yīng)用靜脈留置針穿刺引流或抽氣治愈，操作簡單且易于保留，值得在臨床推廣［3］。

嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量降低剖宮產(chǎn)率，是減少自發(fā)性氣胸的重要措施之一。足月剖宮產(chǎn)兒娩出24 h內(nèi)需要嚴密觀察，對于呼吸節(jié)律異常者，及時行胸片或CT檢查，是早期發(fā)現(xiàn)和診斷自發(fā)性氣胸的必要手段。

［1］金漢珍.實用新生兒學(xué).北京.人民衛(wèi)生出版社，2004.451.

［2］趙利華，袁秀珍.新生兒自發(fā)性氣胸的原因分析及護理.現(xiàn)代護理，2006，12(9):840-841.

［3］廖紅群，劉偉，劉躍梅.靜脈留置針持續(xù)負壓胸腔閉式引流治療新生兒氣胸 13例報告.臨床兒科雜志，2005，23(3):178-179.