盧 霞

（廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西玉林 537000）

顱骨鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫38例分析

盧 霞

（廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西玉林 537000）

目的：對(duì)顱骨鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的療效進(jìn)行觀察分析，提出合理建議。方法：選取應(yīng)用顱骨鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的患者38例，進(jìn)行療效分析。結(jié)果：38例患者，術(shù)后復(fù)查，血腫消失、癥狀消失者29例，治愈率為76.32%；血腫消失、遺有精神功能障礙者9例，好轉(zhuǎn)率為23.69%。術(shù)后隨訪0.5～1.0年，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：顱骨鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的經(jīng)典方法，在術(shù)中需要注意預(yù)防腦組織損傷及氣顱發(fā)生。

顱骨鉆孔引流術(shù)；硬膜下血腫；氣顱

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，好發(fā)于老年人，常使用顱骨鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療。本院2005～2009年共收治38例慢性硬膜下血腫患者，采用顱骨鉆孔引流術(shù)治療，療效顯著，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2005～2009年共收治慢性硬膜下血腫患者38例，其中，男 28 例，女 10 例；年齡 42～81 歲，平均（63.8±21.7）歲。 單側(cè)血腫34例，雙側(cè)4例。其中有明顯外傷史的患者32例，占84.2%；無(wú)明確外傷史的患者6例，占15.8%.

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛頭昏26例，其中伴反應(yīng)遲鈍、記憶力減退6例；肢體無(wú)力、輕度偏癱、行走不穩(wěn)6例。術(shù)前頭顱CT掃描，低密度血腫31例，等密度血腫5例，高密度血腫2例，血腫量為40～140 ml。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，則進(jìn)行顱骨鉆孔引流術(shù)。本組患者全部采用基礎(chǔ)麻醉+局部麻醉。根據(jù)CT檢查，選取最大血腫平面中點(diǎn)進(jìn)行穿刺，做3～4 cm頭皮直切口，切開(kāi)皮膚、皮下、帽狀腱膜及下層、骨膜等，用骨膜剝離器剝離骨膜，乳突牽開(kāi)器撐開(kāi)皮膚，顱骨鉆孔1個(gè)，切開(kāi)血腫壁層包膜，切開(kāi)后血腫腔有陳舊黑褐色積血流出。將硅膠引流管置入血腫腔，使用0.9%NaCl溶液反復(fù)沖洗血腫腔至引流液清亮，另一端經(jīng)皮下引出體外接一次性引流袋。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，輸液以0.9%NaCl溶液、平衡液為主，并抬高床尾，以促進(jìn)腦膨脹，減少氣顱、硬膜下積液發(fā)生。2～3 d后復(fù)查CT，若殘留少量血腫，即在嚴(yán)格無(wú)菌條件下，每日向引流管內(nèi)注入尿激酶10 000～30 000 U，直至血腫消失。

1.4 療效判定

治愈：血腫消失、癥狀和體征消失，恢復(fù)正常生活和工作。 好轉(zhuǎn)：血腫消失、癥狀好轉(zhuǎn)、遺有神經(jīng)功能障礙，生活可自理，有一定的工作能力或喪失部分勞動(dòng)能力。未愈：血腫未完全消失，癥狀和體征無(wú)改善，生活不能自理。

2 結(jié)果

本組38例患者，術(shù)后復(fù)查，血腫消失、癥狀消失者29例，治愈率為76.32%；血腫消失、遺有精神功能障礙者9例，好轉(zhuǎn)率為23.69%。術(shù)后隨訪0.5～1.0年無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指?jìng)?周以上出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達(dá)100～300 ml。臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語(yǔ)和局源性癲癇等局源性腦癥狀。 本病表現(xiàn)為慢性過(guò)程，如能及時(shí)明確診斷和手術(shù)，效果滿意。療效欠佳或病死者，多因未及時(shí)診治、病情危重或伴有并發(fā)癥者。

慢性硬膜下血腫（CSDH）是臨床上的常見(jiàn)病之一，目前對(duì)于血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。有文獻(xiàn)報(bào)道，絕大部分患者有過(guò)頭部外傷史，由此發(fā)病機(jī)制可能與剪切力作用有密切關(guān)系[1]。由于腦與顱骨產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，引起橋靜脈的撕裂或造成皮質(zhì)與硬腦膜間小交通動(dòng)脈的損傷、滲血，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎癥反應(yīng)，形成包膜，同時(shí)局部凝血因子大量消耗、纖溶亢進(jìn)，在血腫的炎性刺激下，血腫處持續(xù)新生不成熟的毛細(xì)血管，不斷滲出不凝血并伴有包膜外層纖維化，更促進(jìn)了血腫的增大。老年患者由于腦組織萎縮，硬腦膜與皮質(zhì)之間空隙增大，更易發(fā)生血腫。硬膜下血腫一旦發(fā)生，難以自愈，通常需采用手術(shù)治療。Lee JY通過(guò)比較172例采用不同手術(shù)方法治療硬膜下血腫的患者認(rèn)為，不管是哪種手術(shù)方法對(duì)比單純鉆孔引流術(shù)都沒(méi)有顯示出足夠的優(yōu)越性，所以后者仍是值得推薦的手術(shù)方式。

顱骨鉆孔引流術(shù)被認(rèn)為是治療硬膜下血腫的經(jīng)典方法，它具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。但是對(duì)于血腫量<40 ml的患者而言，使用保守療法效果更好；盡管顱骨鉆孔引流術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但畢竟是一種創(chuàng)傷性治療手段，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證[2]。

在顱骨鉆孔引流術(shù)中有幾點(diǎn)需要注意：預(yù)防腦組織損傷，引流管應(yīng)修建圓滑，不可探入超過(guò)血腫腔邊緣的距離，以免造成腦組織損傷，最好可在直視下操作，即方便，又靈敏，并且可檢查血腫是否清楚干凈；防止氣顱，鉆孔后的沖洗，必然殘留少量氣體在顱內(nèi)，一般短期內(nèi)可自行吸收。但由于硬膜血腫多發(fā)于老人，老人腦膨脹復(fù)位慢，血腫清除后顱壓下降，氣體可經(jīng)活瓣樣作用入顱，形成顱高壓[3-4]。因此在沖洗結(jié)束后，可補(bǔ)0.9%NaCl溶液1 000 ml，夾閉并固定引流管，充分排氣后快速嚴(yán)密縫合，從而有效防止氣顱。

[1] 王任直,譯.Principlesofneurosurger[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:114,117-118.

[2]武育革,雷建斌.顱骨鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫27例分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010(14):81-82.

[3]文智勝.顱骨鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫(附37例分析)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(1):81-82.

[4]沈文成.慢性硬膜下血腫微創(chuàng)血腫引流手術(shù)治療[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,44(9):58.

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1674-4721（2010）10（a）-157-02

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