楊 潔

（沈陽(yáng)一五七醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110045）

右旋糖酐40聯(lián)合小劑量多巴胺治療肝硬化難治性腹水126例臨床研究

楊 潔

（沈陽(yáng)一五七醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110045）

目的：探討右旋糖酐40聯(lián)合小劑量多巴胺治療肝硬化難治性腹水的療效。方法：選擇2004年1月～2010年6月本科收治的126例肝硬化難治性腹水患者，應(yīng)用右旋糖酐40與小劑量多巴胺聯(lián)合治療。結(jié)果：腹水完全吸收69例，減輕57例，總有效率為100%。結(jié)論：右旋糖酐40聯(lián)合小劑量多巴胺治療肝硬化難治性腹水，療效顯著，值得推廣使用。

多巴胺；右旋糖酐40；肝硬化難治性腹水

右旋糖酐40有擴(kuò)充血容量，降低血液黏滯性，改善微循環(huán)，提高有效血容量及滲透性利尿的作用；小劑量多巴胺可興奮多巴胺受體，使血管擴(kuò)張、腎臟等臟器血流增加[1]。本院2004年1月～2010年6月對(duì)126例肝硬化難治性腹水患者，運(yùn)用右旋糖酐40聯(lián)合小劑量多巴胺治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科于2004年1月～2010年6月收治126例肝硬化難治性腹水患者，其中乙肝后肝硬化98例，丙肝后肝硬化2例，酒精性肝硬化22例，膽汁淤積肝硬化4例。男性122例，女性4例。血小板正常者62例，血小板低下者64例；凝血四項(xiàng)正常者92例，異常者34例；肝功能正常者48例，肝功能異常者78例；腎功能正常者58例，腎功能（BUN、CR增高）異常者68例。所有診斷符合國(guó)際腹水1994年對(duì)難治性腹水的定義。

1.2 治療方法

肝功能異常者給以谷胱甘肽或多烯磷脂酰膽堿、六合氨基酸等保肝治療；凝血四項(xiàng)異常者，加維生素K1；對(duì)有腹水感染者應(yīng)用抗生素抗感染治療；根據(jù)既往應(yīng)用利尿劑（螺內(nèi)酯，呋塞米）適時(shí)適量調(diào)整用量用法，所有患者均應(yīng)用右旋糖酐 40 500 ml加多巴胺 20 mg，15～20 滴/min靜滴，療程 5～10 d，多為7 d，最長(zhǎng)14 d。從治療第2天起，患者尿色開始增多，3～5 d明顯增多，腹圍逐漸下降，第5～7天后患者腹圍明顯下降，腹脹癥狀明顯改善，此期間注意調(diào)整利尿劑，觀察凝血四項(xiàng)及肝、腎功能變化。

2 結(jié)果

經(jīng)治療，126例患者，腹水完全吸收69例，腹水減少57例，總有效率為100%。期間無(wú)一例出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。平均住院 14～28 d。

3 討論

肝硬化是由于廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷，殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)），自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展，即所謂纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉[2]。由于上述病理變化，造成肝內(nèi)血循環(huán)的紊亂，表現(xiàn)為血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小支三者之間失去正常關(guān)系，并相互出現(xiàn)交通吻合支等[3]。這些嚴(yán)重的肝循環(huán)紊亂，不僅是形成門靜脈高壓癥的病理基礎(chǔ)，而且加重了肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)障礙，促進(jìn)了肝硬化病變的進(jìn)一步發(fā)展。由于長(zhǎng)期門靜脈壓力增高、低蛋白血癥、淋巴液生成增多、繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多、有效循環(huán)血容量不足，使腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)、前列腺素、心鈉素以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少[4]。

肝硬化患者抵抗力低下及細(xì)菌移位，常并發(fā)細(xì)菌感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克[5]。在失代償期出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血流重分布等因素，可發(fā)生肝腎綜合征，特征為自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，引起的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量和腎小球慮過(guò)率降低[6]，主要包括以下幾方面：①交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加；②腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，致使腎血流與腎小球?yàn)V過(guò)率降低；③前列腺素（PGS）合成減少，血栓素A2（TXA2）增加，前者有擴(kuò)張腎小管及增加腎血流量的作用，后者作用則相反，肝硬化患者使用NSAID類藥物時(shí)，由于PGS受到抑制，可誘發(fā)肝腎綜合征；④失代償期肝硬化常有內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素有增加腎小管阻力的作用；⑤白三烯產(chǎn)生增加，其具有強(qiáng)烈的血管收縮作用，在局部引起腎血管收縮?；诟斡不鲜龅牟±碜兓捌洳±頇C(jī)制的闡述，肝硬化晚期易并發(fā)腹水，尤其易發(fā)展成難治性腹水，隨著病情發(fā)展、肝硬化的加重而加重，并與肝硬化程度有關(guān)。如腹水得不到控制，易并發(fā)多種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。由于腹水得不到控制，體內(nèi)有效血容量減少，全身各臟器相對(duì)灌注不足亦加劇原有病情，并使之惡化及其他并發(fā)癥加重，如肝性腦病、肝腎綜合征、感染、肝肺綜合征等，加之長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑，使體內(nèi)有效血容量更加下降，離子紊亂，酸堿失衡[7]。

肝硬化患者80%以上常由乙肝所致。乙肝病毒同時(shí)對(duì)腎臟有器質(zhì)性損害，腎臟受到器質(zhì)性及功能性雙重因素的損傷，尿中常見紅細(xì)胞，血中BUN、CR明顯升高。右旋糖酐40有擴(kuò)充血容量的作用，滲透壓比血漿蛋白略高，可將組織中的液體吸收入血，使已聚集的紅細(xì)胞和血小板解聚，降低血液黏滯性，改善微循環(huán)，提高有效血容量，具有滲透性利尿的作用。小劑量多巴胺（每分鐘0.5～2.0 μg/kg）主要興奮多巴胺受體，包括心、腎、腸系膜等重要臟器血管的多巴胺受體，使血管舒張、血流供應(yīng)增加，改善各臟器血循環(huán)。右旋糖酐40加小劑量多巴胺聯(lián)合作用可改善體內(nèi)有效血容量，改善微循環(huán)各臟器血容量供應(yīng)，尤其是腎臟，其具有滲透性利尿的作用。二者聯(lián)合應(yīng)用，能改善各臟器血液循環(huán)，增加肝臟、胃腸道、腸系膜、心、腎等器官營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)各臟器功能。通過(guò)肝硬化發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥發(fā)生的病理及其機(jī)制的分析，及對(duì)126例臨床應(yīng)用觀察及其作用機(jī)制分析得出：右旋糖酐40加小劑量多巴胺治療難治性肝硬化腹水有效可行、療效確切，并且不良反應(yīng)少、價(jià)格低廉，值得臨床應(yīng)用，雖然右旋糖酐40有出血反應(yīng)，但本科應(yīng)用的126例中無(wú)一例出現(xiàn)此現(xiàn)象。

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