鞏鳳霞

（吉林省四平中韓婦女兒童醫(yī)院，吉林四平 136000）

隨著剖宮產(chǎn)率增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率也明顯增加。為提高對該病的認(rèn)識，現(xiàn)將本院收治的69例患者的臨床資料分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年5月～2010年5月本院收治剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者69例，其中本院18例，外院轉(zhuǎn)送51例，年齡19～41歲，平均24.5歲。經(jīng)產(chǎn)婦14例，二次剖腹產(chǎn)11例，初產(chǎn)婦44例。入選標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后超過24 h，反復(fù)出現(xiàn)陰道出血，部分1次出血量大于500 ml。剖宮產(chǎn)指征：急診剖宮產(chǎn)44例，其中頭盆不稱8例，胎兒窘迫7例，胎膜早破7例，臨產(chǎn)12例，進(jìn)入第二產(chǎn)程而行剖宮產(chǎn)10例。擇期剖宮產(chǎn)25例。

1.2 診斷

通過超聲檢查，觀察子宮切口愈合情況及宮腔內(nèi)回聲基本可區(qū)分為是子宮切口愈合不良還是宮腔內(nèi)殘留，對懷疑有宮腔內(nèi)殘留者則行子宮清除術(shù)，刮出的宮內(nèi)容物行病理檢查明確臨床診斷。本組患者超聲提示子宮切口愈合不良12例，手術(shù)中得到證實(shí)。對超聲排除宮內(nèi)殘留，而子宮不能恢復(fù)到預(yù)期水平，出現(xiàn)陰道出血淋漓不凈至大出血者診斷為子宮復(fù)舊差或子宮切口裂開。

1.3 治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的治療首選廣譜抗生素、縮宮素，嚴(yán)重時需給予輸血治療。主要依據(jù)超聲檢查。如果超聲提示宮腔有殘留物，則選擇在超聲引導(dǎo)下行子宮清除術(shù)，清宮前一定要向患者及家屬詳細(xì)交待病情，術(shù)前備血，隨時做好輸血及急診手術(shù)切除子宮的準(zhǔn)備，術(shù)前建立靜脈通路，操作時手法一定要輕柔，盡量避免搔刮子宮切口處，以防人為造成子宮切口裂開。如超聲提示宮腔內(nèi)無異?；芈暎瑧岩勺訉m切口愈合不良或切口裂開的，經(jīng)保守治療無效的，或再次發(fā)生大出血者（曾經(jīng)有1例1次大出血量超過1 500 ml），均應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)。術(shù)中根據(jù)子宮切口情況，子宮切口裂開面積的大小，酌情行清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組發(fā)病率最高的子宮切口感染有46例，單純抗生素、縮宮素藥物治療后痊愈，占66.7%；8例因一次出血大于500 ml而行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)為子宮切口裂開，（其中7例為二次剖宮產(chǎn)），占11.6%；5例行子宮次全切除術(shù)，3例行子宮切口裂開處清創(chuàng)縫合修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后給予大劑量抗生素及支持療法，術(shù)后7 d出院，術(shù)后隨訪2例月經(jīng)恢復(fù)正常，1例失訪。7例子宮縮復(fù)差者給予縮宮素靜滴，口服子宮復(fù)舊的中藥（益母顆粒）、預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療1周后病情好轉(zhuǎn)出院，占10.1%。5例超聲疑有宮內(nèi)殘留者在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)，術(shù)后病理回報為殘留的胎盤及胎膜組織，術(shù)后5～7 d血止，占7.3%。 2例因產(chǎn)后出血伴腹痛，給予抗生素治療有效。占2.8%；1例為精神因素，全面檢查無異常后自愈，占1.4%。本組剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血發(fā)病原因主要為子宮切口感染、子宮切口裂開、子宮復(fù)舊差、胎盤胎膜殘留、盆腔炎癥及其精神因素，多數(shù)發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后3周以上，占62.8%；且有反復(fù)陰道出血，其中1次出血大于500 ml。

3 討論

3.1 出血原因分析

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的時間不應(yīng)局限于產(chǎn)后42 d內(nèi)[1]，國外Alexander J等[2]將更晚期出現(xiàn)的陰道不規(guī)則流血也考慮為晚期產(chǎn)后出血，值得重視?？偨Y(jié)本組患者資料發(fā)生產(chǎn)后出血原因?yàn)樽訉m切口感染、子宮切口裂開、子宮復(fù)舊差、胎盤和胎膜殘留?，F(xiàn)在，經(jīng)皮髂內(nèi)動脈造影栓塞已成為晚期產(chǎn)后大出血一種有效止血方法,梁翠萍等[3]報道7例產(chǎn)后大出血患者經(jīng)髂內(nèi)動脈栓塞均成功。介入治療由于手術(shù)時間短、損傷小、恢復(fù)快且保留了子宮，對患者身心影響較小已廣泛應(yīng)用于臨床，但由于必須在具有設(shè)備條件和技術(shù)力量的醫(yī)院進(jìn)行，治療受到一定的限制。出血原因居前2位的子宮切口感染和裂開其剖宮產(chǎn)指征多見于產(chǎn)程異常、頭盆不稱、胎兒窘迫、妊娠高血壓綜合征、前置胎瘤、剖宮產(chǎn)史、雙胎等。分析其原因，主要為解剖因素、子宮切口位置選擇不當(dāng)、感染因素、縫合技術(shù)、產(chǎn)婦全身情況差等。①解剖因素：目前的術(shù)式均為子宮下段橫切口，術(shù)中切斷子宮動脈向下斜行分支，造成局部供血不足。②橫切口位置選擇不佳：子宮切口過高（常見于產(chǎn)程未發(fā)動的選擇性剖宮產(chǎn)），切口上緣宮體組織變厚，下緣薄且拉長，造成切口上、下緣厚薄相差很大，難按解剖層次對齊，影響傷口愈合，造成傷口愈合不佳而裂開出血。切口過低（常見于產(chǎn)程異常，第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)），宮頸組織以結(jié)締組織為主，血供差，且靠近陰道，增加感染概率，導(dǎo)致切口缺血壞死，不易愈合。③再次剖宮產(chǎn)時，因瘢痕組織攣縮、質(zhì)地脆硬，失去彈性，容易造成切口向兩側(cè)血管區(qū)撕裂，縫合時易將回縮的血管遺漏，形成血腫；縫扎組織過多過密，均可造成局部缺血、壞死，引起傷口裂開出血。④感染因素：術(shù)前有胎膜早破、產(chǎn)程延長，多次陰道檢查或試產(chǎn)患者進(jìn)入第二產(chǎn)程后行剖宮產(chǎn)易誘發(fā)切口炎癥潰瘍[4]，常見于產(chǎn)程異常、相對性頭盆不稱、產(chǎn)程中多次檢查以決定分娩方式。⑤縫合技術(shù)：縫合子宮切口兩端時未超過0.5 cm，術(shù)中未妥善止血，或縫線縫合過密，影響血供，使切口處組織壞死、愈合不良，常見于妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、雙胎妊娠術(shù)中出血時。⑥產(chǎn)婦全身情況差：患者有低蛋白血癥，重度貧血，重度營養(yǎng)不良，糖尿病，術(shù)前有發(fā)熱感染征兆等易發(fā)生切口感染、愈合差或不愈合切口裂開。

3.2 預(yù)防

國內(nèi)報道剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率為0.4%[5]，本組產(chǎn)后出血發(fā)生率為0.43%，有上升趨勢，應(yīng)引起高度重視，其預(yù)防工作應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，無指征的剖宮產(chǎn)盡量詳細(xì)告知患者其風(fēng)險性及并發(fā)癥。②嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時處理產(chǎn)程異常，不要等到第二產(chǎn)程延長才宣布試產(chǎn)失敗。③提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧，規(guī)范手術(shù)操作，任何原因造成子宮切口感染,最終結(jié)局也是切口裂開[6]。④仔細(xì)檢查胎盤、胎膜的完整性，術(shù)中胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)探查宮腔，以避免副胎盤的殘留。⑤根據(jù)患者術(shù)前情況決定圍手術(shù)期用藥，對于試產(chǎn)失敗的或產(chǎn)前就有感染因素存在的適當(dāng)增加抗生素劑量。⑥病理性妊娠積極治療妊娠并發(fā)癥。⑦術(shù)后提倡母乳喂養(yǎng)，利于子宮復(fù)舊。⑧出院后電話定期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時治療。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版:北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:69-96.

[2]Alezander J,Thomas P,Sanghera J.Treatments for second ary post-part umhemmorrhage[J].Cochrane Datebase Syst Rev,2002,2(1):2876.

[3]梁翠萍,楊紅梅.介入治療產(chǎn)后大出血7例[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(4):293.

[4]徐望明,許學(xué)先,陳建華,等.360例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合的監(jiān)測及相關(guān)因素分析[J].湖北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1999,20(2):141.

[5]曹澤毅.中國婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:843.

[6]楊劍秋,蓋明英.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的原因[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2001,17(3):125.