彭陟燚，鄧大坪，高 慶

(成都市郫縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川郫縣 611730)

由于高能量創(chuàng)傷，特別是交通事故的增加，股骨遠端骨折患者在增多，選擇內固定方式對于降低病殘率，最大限度地恢復膝關節(jié)功能非常重要。2006年10月~2009年5月，筆者應用AO微創(chuàng)內固定鎖定鋼板治療股骨遠端骨折21例，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例股骨遠端骨折患者中，男16例，女5例，年齡22～56歲，平均39.8歲。受傷機制：車禍傷17例，重物砸傷3例，擊打傷1例。按AO分型，33-A型14例（A16例，A25例，A33例），33-C 型 7例（C14例，C22例，C31例）。全部使用微創(chuàng)內固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system,LISS）手術治療。

1.2 手術方法

患者硬膜外麻醉后上止血帶，仰臥位，術野消毒鋪巾，根據(jù)骨折類型選擇在“C”型臂X線機監(jiān)視下閉合復位或者小切口切開復位。“C”型臂X線機監(jiān)視下閉合復位，可分別于骨折遠、近端從前向后鉆入1枚斯氏針或外固定用長螺釘以利于把持、調整角度和維持復位；小切口切開復位盡量以撬撥的方式復位，避免傷及骨膜。復位滿意后，取股骨外髁稍帶弧形的縱切口，長約5 cm。選擇合適的LISS鋼板，手持操作手柄，肌肉下骨膜外向股骨近端插入，注意確認鋼板在骨膜外緊貼骨干前行，至正側位透視下示復位及鋼板位置滿意后，助手維持復位，經鎖定鋼板近端的臨時固定孔鉆入克氏針，然后再骨折近端和遠端分別經導向孔經皮擰入鎖定螺釘固定。本組所有患者均未植骨。

1.3 術后處理

術后常規(guī)使用抗生素3～5 d。術后1 d開始行股四頭肌主動收縮訓練，術后3 d開始行被動功能鍛煉。分別于術后1、6、12周復查X線片，根據(jù)骨折愈合情況，指導患者進行患肢部分至完全負重功能鍛煉。一般6～8周開始部分負重。對于嚴重粉碎骨折者，適當延長不負重時間或減少負重量。當患肢開始負重功能鍛煉后，應再攝股骨正側位片，了解骨折固定情況及有無骨折端不穩(wěn)定。

1.4 評價標準

骨折臨床愈合評價標準：下肢能完全負重，X線片示有連續(xù)骨痂形成或骨折線模糊。根據(jù)HSS評分系統(tǒng)[1]，對術后膝關節(jié)功能進行評價（優(yōu)為85～100分；良為70～84分；可為60～69分；差為＜60 分）。

2 結果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間4～22個月，平均9.4個月。術中均未輸血、植骨，術后均未使用石膏外固定。傷口均一期愈合，無一例發(fā)生術后感染、骨折再移位或成角畸形。骨折臨床愈合時間為15.8（13～18）周。無一例發(fā)生骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合等現(xiàn)象。本組患者膝關節(jié)功能HSS評分平均88.6（71～95）分，其中優(yōu)15例，良6例。各患肢功能均恢復良好。

3 討論

3.1 微創(chuàng)鎖定鋼板的優(yōu)、缺點

目前學者們認為骨折治療原則應由以往強調骨折的精確復位與堅強內固定轉變?yōu)楸M可能地保護創(chuàng)傷后骨骼與軟組織的生物學特性，包括精細的操作與彈性固定以刺激骨痂形成；除關節(jié)內骨折外，不必刻意追求精確地復位[2]。生物接骨板技術和交鎖髓內釘技術即是該原則的體現(xiàn)。LISS鋼板是通過微創(chuàng)方法治療涉及關節(jié)、干骺端復雜性骨折的新型內固定系統(tǒng)，它汲取了生物接骨板和交鎖髓內釘技術的優(yōu)點于一身，是兩者特點的有機結合[3]。LISS鋼板也是經皮微創(chuàng)接骨術（minimally invasive percutaneous osteosynthesis,MIPO）理念[4]的充分體現(xiàn)。

微創(chuàng)鎖定鋼板的特點：①內固定板利于閉合插入，通道位于肌肉下骨膜外，不剝離骨膜，對骨骼的血運影響小，軟組織損傷小，術后反應輕，骨折愈合快[5]。②解剖形設計。③釘板鎖定機制，無須板與骨骼緊貼即可獲得穩(wěn)定，達到內置外固定器的效果，減少由于釘?shù)臄[動以及加壓而造成復位丟失的可能性，保存了板與骨骼之間的血供[6]。

本組患者術中均未輸血、植骨，術后均未使用石膏外固定。傷口均一期愈合，無一例發(fā)生術后感染、骨折再移位或成角畸形。骨折臨床愈合時間15.8（13～18）周。因此，微創(chuàng)鎖定鋼板系統(tǒng)與普通鋼板相比具有創(chuàng)傷小，骨折愈合快，固定可靠，術后感染率低，并發(fā)癥少等優(yōu)點。但該系統(tǒng)也存在不足，即技術要求高，需“C”型臂X線機鋪助，價格較貴等。

3.2 手術適應證的選擇

LISS系統(tǒng)對于股骨遠端骨折，特別是粉碎性骨折的治療具有優(yōu)勢。本組患者中，按AO分型，包含了33-A型和33-C型中的所有類型骨折，均取得了良好的療效。對于嚴重的開放性骨折，筆者首選外固定支架治療。在骨折復位方法中，對于33-A型骨折多采用“C”型臂X線機監(jiān)視下閉合復位，對于33-C型骨折多采用小切口切開復位。

3.3 注意事項

①保證手術成功的基礎是良好的復位，涉及關節(jié)內的骨折要求達到解剖復位，不涉及關節(jié)內的骨折雖不要求達到解剖復位，但良好的復位有利于可靠的內固定，并使其后的操作變得容易。②LISS鋼板的位置非常重要，插入鋼板時要確保在骨干側方的中間位置，已達到固定的牢靠，尤其使用較長的鋼板時更應如此。因此，在鎖定前必須行“C”型臂X線標準側位透視。③避免損傷重要的血管和神經，遠端置釘時有損傷血管神經的可能，故切開皮膚后須鈍性分離。④在骨干部分使用4枚以上的皮質鎖定螺釘，能達到滿意的固定強度[7]。

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