王俊偉，左麗鄂

（1.中國(guó)人民解放軍91206部隊(duì)，山東 青島 266108；2.中國(guó)人民解放軍91065部隊(duì)，遼寧 葫蘆島 125001）

淺析機(jī)務(wù)維修中的人為差錯(cuò)

王俊偉1，左麗鄂2

（1.中國(guó)人民解放軍91206部隊(duì)，山東 青島 266108；2.中國(guó)人民解放軍91065部隊(duì)，遼寧 葫蘆島 125001）

航空維修中的人為差錯(cuò)是指人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，并產(chǎn)生了不良影響，表現(xiàn)為一種由維修人員行為所導(dǎo)致的非意向性的航空器的缺陷，這種缺陷后果的輕重確定了維修差錯(cuò)的嚴(yán)重程度。研究表明，在簡(jiǎn)單重復(fù)性任務(wù)的操縱過(guò)程中，人犯錯(cuò)誤的頻率大約為 1/100～1/1000。也就是說(shuō)，在單調(diào)、簡(jiǎn)單、重復(fù)性操縱技能活動(dòng)中，每100～1 000次操作中可能會(huì)發(fā)生一次或大或小的錯(cuò)誤。這可以看成是人類固有的錯(cuò)誤常數(shù)。訓(xùn)練有素的職業(yè)人員，發(fā)生操作失誤的概率或許會(huì)小一些，但也不能完全擺脫錯(cuò)誤常數(shù)的陰影。

人為差錯(cuò)；人；機(jī)；環(huán)境；管理

1 人為差錯(cuò)產(chǎn)生的主要因素

人為差錯(cuò)發(fā)生的原因從系統(tǒng)觀點(diǎn)來(lái)看，是由人、機(jī)、環(huán)境以及管理四個(gè)方面因素相互作用的結(jié)果。維修差錯(cuò)一般不是單一因素造成的。

1.1 人的因素

人的因素是指維修人員本身存在的問(wèn)題，包括心理因素、生理因素、技術(shù)素質(zhì)和維護(hù)作風(fēng)。主要表現(xiàn)在：

1.1.1 違章操作，盲目蠻干

在各型飛機(jī)維護(hù)手冊(cè)中提供了各項(xiàng)維護(hù)工作所應(yīng)遵循的操作程序、操作方法及安全注意事項(xiàng)。然而，一些維修人員在排除故障、附件拆裝、系統(tǒng)調(diào)試等維修工作中仍會(huì)出現(xiàn)漏洞和差錯(cuò)。究其原因：①違章操作，不按維護(hù)手冊(cè)的規(guī)定去做，排除故障靠經(jīng)驗(yàn)、拆裝附件憑感覺；②工作馬虎，不嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神，工作怕苦怕臟。類似機(jī)身維護(hù)口蓋漏蓋、各種銷子漏拔，插頭漏接、機(jī)輪輪擋漏擋漏取、保險(xiǎn)漏打、工作梯碰傷飛機(jī)、工具漏清點(diǎn)遺留在飛機(jī)上、輪胎磨損超標(biāo)未檢查出來(lái)等維修差錯(cuò)，應(yīng)是完全可以避免的；③業(yè)務(wù)技術(shù)一知半解，工作盲目蠻干。

1.1.2 業(yè)務(wù)素質(zhì)低，又缺乏必要的學(xué)習(xí)

這類差錯(cuò)是由于維修人員缺乏必要的專業(yè)知識(shí)和操作技能，缺少應(yīng)有的專業(yè)培訓(xùn)，違反了操作程序、技術(shù)要求和安全規(guī)定而造成的維修差錯(cuò)。其主要表現(xiàn)是差錯(cuò)發(fā)生者不懂技術(shù)要求和檢查方法，在操作中，搞不清怎么做正確，怎么做錯(cuò)誤。

1.1.3 思想不穩(wěn)定，工作受情緒影響

一些機(jī)務(wù)維修人員感到工作環(huán)境差，勞動(dòng)強(qiáng)度大，擔(dān)負(fù)責(zé)任重，覺得干機(jī)務(wù)工作吃虧、沒奔頭、又苦又累，有改行的愿望。由于人員思想不穩(wěn)定，在維修工作中存在著安全隱患，飛機(jī)維修質(zhì)量得不到保證。

1.2 管理因素

影響維修人員行為的管理因素是多方面的，維修差錯(cuò)的管理因素是指直接的管理因素。反映維修現(xiàn)場(chǎng)組織指揮的管理因素有組織、計(jì)劃、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和檢查等職能活動(dòng)，其目的是為維修行為過(guò)程的正常運(yùn)行創(chuàng)造良好的環(huán)境條件。管理上影響維修差錯(cuò)的因素主要表現(xiàn)為維修任務(wù)變動(dòng)頻繁、任務(wù)突然、現(xiàn)場(chǎng)組織混亂。它既容易造成組織計(jì)劃不周，又容易造成維修人員的心理緊張而失去平衡狀態(tài)，使維修行為過(guò)程受到干擾。國(guó)外文獻(xiàn)稱，由管理人員控制的人為差錯(cuò)高達(dá) 80 %，這就是人為因素科學(xué)中著名的8020原則。美國(guó)著名教授REASON（瑞森）在其模型中提出：事故的發(fā)生，其根子在管理層上有漏洞，管理層上有漏洞，生產(chǎn)監(jiān)督層和行為層就會(huì)產(chǎn)生漏洞，如果各層漏洞串到一起，加上無(wú)防護(hù)和安全措施，事故的發(fā)生就是難免的。

1.3 環(huán)境因素

環(huán)境對(duì)維修安全的影響不容忽視。環(huán)境因素分為工作環(huán)境和社會(huì)環(huán)境。工作環(huán)境是露天作業(yè)，冬冒嚴(yán)寒，夏頂酷暑，迎來(lái)朝霞，送走夜晚，很容易影響維修人員的安全操作；社會(huì)環(huán)境，如上下級(jí)關(guān)系、同事之間關(guān)系、家庭關(guān)系、個(gè)人問(wèn)題等，直接影響維修人員的工作情緒。因此，環(huán)境因素可以通過(guò)對(duì)維修人員的生理、心理的作用而影響維修工作的效率和質(zhì)量。

1.4 “機(jī)”的因素

“機(jī)”的因素是指飛機(jī)設(shè)計(jì)本身存在的缺陷問(wèn)題，主要為維修性因素和維修手段因素。維修性是決定維修效能的物質(zhì)基礎(chǔ)，它直接影響維修的差錯(cuò)率。假如無(wú)防差錯(cuò)設(shè)計(jì)，則易弄錯(cuò)、裝反；設(shè)計(jì)制造中隱藏的缺陷不易為人感知，易產(chǎn)生識(shí)別判斷錯(cuò)誤；如果位置交錯(cuò)不當(dāng)，則影響人的操作姿態(tài)等。維修手段存在問(wèn)題，如工具設(shè)備不良，用于檢測(cè)、監(jiān)控、調(diào)整等方面工具設(shè)備不正常，出現(xiàn)不能正確反映維修對(duì)象的信息，調(diào)整過(guò)程中不能正確體現(xiàn)人的意圖等，因此而導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生的可能性是存在的。

2 有效地控制人為差錯(cuò)的對(duì)策

2.1 調(diào)整和制定措施，從主觀上克服人為差錯(cuò)

（1）形成和睦、嚴(yán)肅的維修風(fēng)氣，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，不放過(guò)任何違反工作程序和其它錯(cuò)誤的事。

（2）提高預(yù)知危險(xiǎn)的能力。不斷擴(kuò)大和充實(shí)人為差錯(cuò)的教育內(nèi)容，分析研究大量事故案例，使工作者明白自己工作中的隱患，曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的事故和嚴(yán)重后果，以及如何發(fā)現(xiàn)事故隱患和相應(yīng)的對(duì)策等。

（3）在工作者集中精神工作時(shí)，應(yīng)防止意外事件的插入而產(chǎn)生人為差錯(cuò)。

（4）制定應(yīng)急措施，并反復(fù)訓(xùn)練。（5）提高作業(yè)時(shí)的大腦意識(shí)水平。

（6）積極開展教育培訓(xùn)工作，提高員工的能力和素質(zhì)。

（7）強(qiáng)化安全教育，使維修人員“依法維修、按章操作”，從而做到安全防范關(guān)口前移，努力減少人為差錯(cuò)。

2.2 加強(qiáng)對(duì)設(shè)備系統(tǒng)的科學(xué)設(shè)計(jì)、安全設(shè)計(jì)

首先，設(shè)備或系統(tǒng)的設(shè)計(jì)人員必須明確，設(shè)備和系統(tǒng)是由人控制、操作和使用的，無(wú)論什么場(chǎng)合都要涉及人的因素；其次，管理者應(yīng)經(jīng)?？紤]改善設(shè)備，改善作業(yè)環(huán)境，更新評(píng)價(jià)工作程序和作業(yè)方法等。

（1）對(duì)于重要的設(shè)備或系統(tǒng)，可以使用故障安全裝置、備份系統(tǒng)等安全設(shè)計(jì)的手法。

（2）消除隱患。對(duì)于易混淆的導(dǎo)線和插頭，用不同顏色或不同開口等方法區(qū)分。

（3）設(shè)計(jì)設(shè)備和系統(tǒng)時(shí)要考慮人體特性，標(biāo)記應(yīng)易于識(shí)別，防止錯(cuò)誤操作。

2.3 改善工作環(huán)境

好的工作環(huán)境使人身心愉快，緩解工作壓力，這對(duì)飛機(jī)維修人員尤為重要。作為部隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，要關(guān)心機(jī)務(wù)維修人員，積極為他們提供良好的工作環(huán)境。在硬件投入上，提供充足、方便、實(shí)用的工作設(shè)施和設(shè)備，配備有益于機(jī)務(wù)維修人員身體健康的勞保用品；適當(dāng)?shù)卦O(shè)計(jì)和使用工作支持系統(tǒng)，以減少由此引起的工作差錯(cuò)和人員傷害。

2.4 積極管理，積極交流

（1）在航空維修工作中，團(tuán)隊(duì)意識(shí)和集體合作越來(lái)越受到人們的重視，因?yàn)轱w機(jī)及其系統(tǒng)越來(lái)越復(fù)雜，技術(shù)專業(yè)之間的分工界線日益模糊，各專業(yè)、各部門之間的合作性日益明顯。使工作人員之間消除隔閡，團(tuán)結(jié)一致必定會(huì)促使人為差錯(cuò)的發(fā)生率大大地降低。

（2）維修信息應(yīng)當(dāng)為使用者所理解。使用者主要是指進(jìn)行飛機(jī)定期維修、診斷和排故的檢驗(yàn)員、機(jī)械師等。新的手冊(cè)、工作卡片和其他信息在頒發(fā)之前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行校核，以保證它們不被誤解和誤譯。對(duì)于維修人員的要求是，維修工作越接近于手冊(cè)的要求越好，因?yàn)槭謨?cè)和條例都包含著血的教訓(xùn)。

總之，重視人的因素，掌握人的特性，利用和發(fā)展人的潛力，把人——機(jī)——環(huán)境作為一個(gè)整體，深入開展人為差錯(cuò)的分析和事故預(yù)測(cè)的技術(shù)活動(dòng)和教育，分析系統(tǒng)內(nèi)各因素之間的相互聯(lián)系和彼此作業(yè)的規(guī)律，不斷提高安全意識(shí)和自覺性，改善作業(yè)設(shè)備和工作環(huán)境，充分依靠和發(fā)揮物質(zhì)和技術(shù)力量，加強(qiáng)科學(xué)管理，人為差錯(cuò)是可以控制的，應(yīng)努力使這些差錯(cuò)不致于發(fā)展成事故，或把損失降至最低。

Artificial Mistake in the Engineering is Maintained

Wang Junwei，Zuo Li’e

The behavior result that the artificial mistake in aviation is maintained referred to people has deviated from the goal stipulated,exert a bad influence, is shown as the defect that one caused by maintenance personal’s behavior is not the purpose airborne vehicle, the weight of this kind of defect consequence has been confirmed to maintain the severity of the mistake. Studies have shown , in the course of manipulation of the simple repeated task, the frequency that people make mistakes is probably 1/100－1/1000. That is to say, in the dull,simple, repeated skill activity of manipulation, a either large or small mistake may take place in every operation 100－1000 times. This can be regarded as mankind’s inherent wrong constant. Well－trained professional personnel, it perhaps will be a little less that the probability of operating the fault happen, but can’t totally get rid of the shade of the wrong constant either.

artificial mistake ;people;Machine ;environment;manage

V267.4

A

1000－8136（2010）15－0031－02