陳雪輝楊燕媚陳勇輝

（惠州市中心人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室廣東惠州516000）

淺談如何提高病歷檔案質量工作

陳雪輝楊燕媚陳勇輝

（惠州市中心人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室廣東惠州516000）

病案是一份重要的醫(yī)療文件，也是重要的法律依據(jù)，要求廣大醫(yī)務工作者和病案管理者，應認識到病案質量與管理在醫(yī)院管理中的重要作用，加強法制教育，強化法律意識，努力提高病歷檔案質量的管理。

病案質量 提高 預防

隨著醫(yī)療體制的改革和我國法律的不斷健全和完善，病人法律意識在不斷提高和增強。病案已成為處理醫(yī)療事故糾紛的重要證據(jù)資料，我們廣大醫(yī)務工作者及病案管理人員面臨新的挑戰(zhàn)；如何適應新形勢下醫(yī)療工作及醫(yī)療法規(guī)要求，增強法律和病歷證據(jù)意識，在實際工作中，我們應做好以下幾方面的環(huán)節(jié)病案質量管理工作，從根本上提高醫(yī)療病案質量，防止或減少了醫(yī)療事故的發(fā)生?，F(xiàn)談談具體做法。

一、加強醫(yī)務人員的法制教育，規(guī)范病歷書寫，提高法律意識和病歷證據(jù)意識。新形勢下醫(yī)療體制的改革及新《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，人們的法律意識不斷增強，廣大醫(yī)務工作者和管理者應感悟到病案質量與管理在醫(yī)院管理中的重要性；面對病案的書寫和管理的更高要求[1]。評價一份好的病案，不僅是書寫整潔、清晰、項目齊全，重要的是其內容要詳實、記錄完整、各級醫(yī)師臨床邏輯思維能夠體現(xiàn)出來，對疾病的診斷、治療要有分析、有見解的討論、有充分診斷依據(jù)，具有嚴密的病情觀察和科學記錄。而病案書寫良好的質量不是一朝一夕所能造就的，臨床醫(yī)師要在上級醫(yī)師的指導下，在臨床實踐中經(jīng)過三基、三嚴訓練，才能取得提高醫(yī)護人員的素質和醫(yī)療、病案質量的目的。正如曾昭耆教授曾經(jīng)指出“臨床醫(yī)療工作者本來就很辛苦、復雜、醫(yī)師很難預料到哪一份病歷有一天會被法院封存，會被送到醫(yī)療事故鑒定會上由專家逐字逐句審查、推敲，任何一點疏漏、差錯、甚至語氣上的含混，都會可能使自己處于被動?！敝腥A醫(yī)院管理學會病案管理專業(yè)委員會副主任委員馬家潤也指出：“首先醫(yī)生要有職業(yè)道德，實事求是地書寫病歷。其次，加強基本功訓練，第三，對醫(yī)生必須加強法律意識教育。”因此，我們廣大醫(yī)務工作者和管理者都應深刻認識到增強法律意識和規(guī)范病歷書寫，提高病案質量的重要性。現(xiàn)在法律既然將病歷提到了證據(jù)的地位，其重要性可見一斑，任何對病歷的“不尊重”行為都會承擔法律責任。所以，凡是參與形成病案的醫(yī)務、醫(yī)療和病案管理人員應強化病案質量意識和法制觀念，認真學習有關法律法規(guī)知識，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷保管規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范》等。及時糾正醫(yī)務人員對病案書寫滿不在乎的錯誤思想，自覺學習，按照有關規(guī)定認真書寫好每份病案，保障醫(yī)療安全，維護病人、醫(yī)院和自身的合法權益，才能為醫(yī)療事故舉證和臨床醫(yī)、教、研等提供一份合格病案資料[2]。

二、建立院級病歷質量控制小組，抓好環(huán)節(jié)質量管理工作。病案是醫(yī)療過程中各個環(huán)節(jié)的原始記錄，病案中反映的問題往往就是醫(yī)療環(huán)節(jié)中存在的問題。以往多數(shù)醫(yī)院病歷質控工作重心放在終末質量的上，經(jīng)過長時間的實踐和結合其它醫(yī)院的經(jīng)驗，證明病歷終末質控不能直接預防和阻止缺陷的發(fā)生，病歷缺陷的源頭常出現(xiàn)在醫(yī)療過程中，如常見的缺陷：診斷依據(jù)不足、手術、麻醉記錄不完整，術前或特殊檢查、治療協(xié)議書患者或親屬未簽名、醫(yī)囑不合理等，這些缺陷病人在住院期間，醫(yī)務人員只有認真做好病歷書寫才能避免及防止發(fā)生。為了抓好環(huán)節(jié)質量管理，我們醫(yī)院成立病歷質控小組，由醫(yī)務部牽頭，組成一批威望高、學術水平高和有責任感、臨床經(jīng)驗豐富的人員。成立病歷質量專家檢查小組，對各臨床科室運行中的病歷進行不定期的抽查，實施“終末控制”提前到“過程控制”，嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《病案質量評分標準》進行檢查。發(fā)現(xiàn)存在問題的病歷。即告知科主任和責任醫(yī)師，及時補充和修改病歷的缺陷記錄。此舉從根本上加大對運行中病歷的質控力度，以醫(yī)療環(huán)節(jié)質控為主，在病歷形成中發(fā)現(xiàn)缺陷并予以及時糾正，才能做到病人出院，病歷是合格的應訴舉證材料，有效發(fā)預防了醫(yī)療差錯事故、醫(yī)療糾紛的發(fā)生，從實質上提高了醫(yī)療和病案質量[2]。

三、加強病案室的管理，認真做好終末質檢工作建立健全病案管理制度，病案工作部門和管理人員要嚴把入庫關、出庫關，對不合格的病案堅決拒絕歸檔，并退回科室限期完善，對歸檔的病案嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》要求管理，認真履行復印、復制、查閱、借調等手續(xù)，嚴守工作規(guī)程，嚴防病案責任性丟失[3]。管理人員應深刻認識到一份不合格病歷流入病案庫，就像一顆“定時炸彈”一觸即發(fā)，必引起醫(yī)患矛盾或醫(yī)療糾紛。隨著住院病人的不斷增加，歸檔病歷也隨之增多，我們對每一份歸檔病歷嚴格按照《病案書寫基本規(guī)范》和《病案質量評分標準》詳細檢查，重點檢查住院病歷、病程記錄、首頁、其他內容，四大方面，對查出有重大缺陷記錄都實行乙級和丙級單項否決制，實行獎罰制度，限制終末返修病案，嚴格執(zhí)行病案管理制度，防止病案隨意涂改和丟失現(xiàn)象，促使各級醫(yī)師在病案形成中做好病歷書寫工作，做到病歷記錄及時、準確、真實、科學、完整，上級醫(yī)師應及時檢查病歷質量，發(fā)現(xiàn)缺陷及時改正，防止終末質控修改病歷記錄，同時使他們清楚地認識到終末質量監(jiān)控查出的問題可以督促、提醒醫(yī)師注意病歷書寫，但不是替他們堵漏、修補，才能真正符合《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，起到預防病歷缺陷作用。綜上所述，加強醫(yī)務人員、病案管理人員的法律意識和病歷證據(jù)意識，規(guī)范病歷書寫，實施病案管理的全程控制，抓好環(huán)節(jié)質量，重視運行病案質量的監(jiān)控是提高病歷質量的關鍵，為確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛起到極其重要的作用。

[1]王影.新時期病案信息管理工作的一些思考[J]中國病案,2000,(03).

[2]衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編[S].北京：中國法制出版社，2008.8.62－66.

[3]《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》2002年8月5日衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局第193號印發(fā).