易云峰,葉崢嶸,陳檢明,焦昌結,賴長君,鐘 京

我院 2003年 5月至 2007年 12月進行 5例同種異體原位心臟移植術,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 受供體資料 受體：男 4例,女 1例,年齡 32～60歲;體重 43～64kg。5例分別為終末期擴張性心肌病、全心衰竭、頻發(fā)性多源性室性早搏、完全性左束支傳導阻滯,心率 30～50次/分。4例有中度肺動脈高壓,1例有重度肺動脈高壓,測肺血管阻力為 6.8wood單位,內科治療無效,病情進行性加重。供體：均為腦死亡男性,年齡 24～48(29±3.2)歲。供受體之間 ABO血型相同,淋巴細胞交叉毒性試驗陽性率小于 10%,5例供受心體重差小于 20%。

1.2 手術治療方法 術前均放置 Swan-Ganz漂浮導管監(jiān)測肺動脈壓及跨吻合口肺動脈壓差,術后測心排量。3例使用標準法、2例接受雙腔靜脈法同種原位心臟移植術。供心 3例均采用 4℃Stanford心肌保護液和冷血保護液,2例采用 HTK液。切除病心后,取供心置于心包腔內,用 3-0 prolene線雙道連續(xù)縫合供心及受體的左房后壁,其余心房吻合采用 4-0 prolene線單層連續(xù)縫合,適當修剪主、肺動脈和上、下腔靜脈后,4-0或 5-0 prolene線連續(xù)外翻縫合供受心主、肺動脈和上、下腔靜脈,使其吻合口無張力、扭曲和狹窄。

1.3 免疫抑制治療 4例均為術前第 1天、手術當天及術后第 13天分別給予賽尼派 50 mg、25 mg、50 mg靜脈注射。開放升主動脈前甲潑尼龍 500 mg靜脈注射,術后甲潑尼龍每日 500 mg靜脈注射,持續(xù)4天后改為潑尼松 1mg/kg,每周遞減 5 mg,4個月后停用;環(huán)孢霉素 A術后第 3天開始 3～6mg/kg,每周監(jiān)測血藥濃度及時調整劑量,術后 4個月改為100mg,2/d。術后第 1天開始驍悉 1500mg/d,3個月后改為硫唑嘌呤 50 mg口服,2/d。術后半月每天心臟彩超了解心臟結構和功能,特別是右心功能;經常動態(tài)觀察血藥濃度、血清心肌酶譜、血像、肝腎功能及心功能等。死亡者免疫抑制治療術前及術后前2天同上 4例,術后第 3天懷疑急性排斥反應給予另加甲潑尼龍 500mg沖擊,以后從胃管內灌入上述免疫抑制藥物,第二劑賽尼派未用。

2 結 果

主動脈開放后 5例心臟均自動復跳,停體外循環(huán)時測肺動脈吻合口壓力差均為 2～3 cm H2O,血流動力學穩(wěn)定。4例至今均無排斥及感染發(fā)生,心功能 I級,已恢復正常生活和工作?，F(xiàn)免疫抑制治療為環(huán)胞霉素 A 100 mg,2/d,硫唑嘌呤 50 mg,2/d。1例術后第 3天出現(xiàn)中心靜脈壓明顯上升,三尖瓣大量返流,右心功能不全,次日給予氣管插管呼吸機輔助呼吸,并出現(xiàn)尿少,考慮急性腎功能不全,予持續(xù)腎臟替代治療。隨之肝功能進行性損害,膽紅素及轉氨酶均進行性升高,考慮肝功能不全,于術后14天又并發(fā)上消化道出血,循環(huán)不穩(wěn)定而死亡。

3 討 論

終末期心臟病特別是終末期擴張性心肌病行心臟移植術已得到國內外的廣泛認可[1-3]。但心臟移植圍術期病死率仍然高于其他心臟手術,其術后并發(fā)癥多且復雜,有時還可造成惡性循環(huán),究其原因,與下列因素有關：①供受體選擇;②供心保護;③移植技術;④有效的免疫抑制藥物等。

3.1 供受體的選擇及保護 心臟移植的供受體的配備,國內外文獻中均有相應的標準。心臟是單一重要器官,而且終末期心臟病受體術前病情很嚴重,往往出現(xiàn)心、肝、腎等功能不全,有的還伴有結核、糖尿病等全身性疾病。故在受體選擇及術前維護上顯得非常重要,但不一定是手術的禁忌證。而受體的肺血管阻力過高,則更易造成術后供心的右心衰竭,甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭導致死亡。本組有 1例術中測肺血管阻力為 6.8 wood單位,術后早期出現(xiàn)急性右心衰竭,隨之繼發(fā)急性腎功能衰竭,給予持續(xù)腎臟替代治療(GRRT)14天死于多臟器功能不全。盡管有多種不同的心臟保存液配方,低溫和高鉀仍然是心臟移植術中保存供體心臟的重要手段,然而多數(shù)保存液僅能保存心臟約 6～10小時或更短的時間。本組 5例供心采用 4℃Stanford心肌保護液和 HTK液,原則上冷熱缺血時間都應盡可能短,但也有不少供心冷缺血時間 4小時的報道。Stanford心肌保護液配方簡單和價格低,術中需多次灌注供心;HTK液為細胞內保護液,僅需灌注一次即可,但價格昂貴。

3.2 手術方法的選擇 原位心臟移植的手術方法有標準術式(也稱經典式)、雙腔靜脈法與全心臟原位移植術式。3種術式各有其優(yōu)缺點,其中標準法和雙腔靜脈法應用最廣。3例使用標準法、2例采用雙腔靜脈法同種原位心臟移植術,吻合的關鍵是左心房和肺動脈,避免肺動脈吻合口扭曲、狹窄及血栓形成,特別注意吻合口肺動脈壓力差應盡可能小。采用雙腔靜脈法吻合可以保護竇房結功能,保持右房的完整性及正常的血流動力學特點,從而防止三尖瓣反流發(fā)生[4-5]。4例患者均未見三尖瓣反流發(fā)生。

3.3 免疫抑制藥物的選擇 心臟移植手術時間長,患者術前心功能不全,術后易發(fā)生肝腎功能不全。故圍手術期選擇免疫誘導方法時,盡可能考慮對肝腎功能影響較小的藥物。我們術前第 1天、手術當天及術后第 13天分別給予賽尼派 50mg、25 mg、50 mg,可有效地飽和白細胞介素-2的受體[6],這樣可以避免過早使用環(huán)孢素 A等對肝腎的毒性作用。本組術后 4個月后環(huán)孢素 A 100mg,2/d,驍悉 1500 mg/d或硫唑嘌呤 50mg,2/d,經常動態(tài)觀察血藥濃度作為藥物調整的依據(jù)。類固醇盡可能于心臟移植后 6個月內撤離[7]。

3.4 提高術后長期生存率的幾個因素 心臟移植術后早期病死率主要是由于外科技術不當、肺動脈高壓或供心保護不良,如出血和急性右心衰竭等。隨后幾個月感染和排斥是主要死亡原因,半年之后感染和排斥的危險性降低,遠期影響心臟移植療效的并發(fā)癥是心臟移植體血管病和惡性腫瘤。遠期特別要注意防止高膽固醇血癥,有研究表明高膽固醇血癥發(fā)生和進展與免疫抑制治療藥物有關[8],控制血脂升高也是預防移植心臟冠狀動脈病變的重要措施。

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