管海宏,車敦發(fā),胡文星

1 病案摘要

患者,男,55歲,因全身皮膚大量紅色斑丘疹伴劇烈瘙癢 1年余,加重 2月就診?；颊?1年前無明顯誘因全身出現(xiàn)散在紅色斑丘疹伴瘙癢,在外院就診,考慮為濕疹,給予潑尼松25mg/d,雷公藤多甙片和氯雷他定等口服治療,病情好轉(zhuǎn)后逐漸停藥,但停藥后1月左右皮疹伴瘙癢復發(fā),再次使用潑尼松 25mg/d等治療,病情可控制,但停藥后 1月左右即復發(fā),反復多次。2月前患者停用激素后,全身再次出現(xiàn)密集紅色斑丘疹伴瘙癢,來我院就診,行血常規(guī)檢查：WBC 12×109/L,嗜酸性粒細胞 30%,考慮為嗜酸性粒細胞增多性皮炎,給予地塞米松 5mg靜滴治療,紅色斑丘疹和瘙癢癥狀明顯好轉(zhuǎn),但用藥5天后軀干出現(xiàn)散在紅色結(jié)節(jié),中心有膿皰,疼痛明顯,考慮為多發(fā)性毛囊炎,近 1年來曾有類似情況,膿液流出后即自然好轉(zhuǎn),故未重視,2天后腰部、臀部突發(fā) 2處巨大紅色硬結(jié)伴發(fā)熱和劇烈疼痛,最高體溫達 38.5℃,患者感體虛、乏力,無咳嗽和咽痛等。急查血常規(guī)示：WBC 18.7×109/L,中性粒細胞 87%,嗜酸性粒細胞 0%,血生化檢查無異常。取肩部皮損處膿液行細菌培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌生長。血培養(yǎng)陰性。胸X線片、心電圖和腹部 B超均無明顯異常。診斷為皮膚蜂窩組織炎,迅速停用地塞米松靜滴,給予潑尼松 20mg口服,1/d,頭孢美唑 2 g,靜滴,2/d,聯(lián)合左氧氟沙星 600 mg靜滴,1/d,2天后體溫恢復正常,紅色結(jié)節(jié)變小,變軟。既往體健,有高血壓病史,近來控制可,無糖尿病、心臟病等病史。

2 討 論

本病例在原有嗜酸性粒細胞增多性皮炎的基礎(chǔ)上,短期內(nèi)突然出現(xiàn)大面積紅斑、結(jié)節(jié)、膿皰伴發(fā)熱和疼痛,診斷上考慮繼發(fā)細菌感染性蜂窩組織炎或嗜酸性蜂窩組織炎(Wells綜合征)。二者臨床上很相似,但病因不同,治療上互相矛盾,前者需要將激素減量,加用抗生素,后者需將激素加量,無需加用抗生素,故盡早明確診斷很重要[1-2]。嗜酸性蜂窩織炎患者發(fā)病時血嗜酸細胞應(yīng)明顯升高,對激素治療有效,而對抗生素治療無效,而本病例在發(fā)病前 1周一直使用激素治療,原有病情控制良好,進一步化驗提示血象高,血嗜酸性粒細胞比例因在激素治療后已降為 0,膿汁細菌培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長,將激素減量并加用抗生素后,病情很快好轉(zhuǎn),故細菌感染所致的蜂窩組織炎診斷明確,嗜酸性蜂窩組織炎可排除。如此急性、大面積細菌感染的病因,與皮膚局部被抓破等關(guān)系不大,而與長期反復使用糖皮質(zhì)激素致體質(zhì)下降關(guān)系很大,該患者因濕疹、嗜酸性粒細胞增多性皮炎反復使用糖皮質(zhì)激素,且用藥不規(guī)范,控制癥狀后很快減藥、停藥,短期內(nèi)復發(fā)后,再次從大劑量使用,如此反復多次,激素總量不少,而對體質(zhì)卻造成嚴重影響,另外患者因皮膚病廣泛忌口后導致營養(yǎng)攝入減少,體質(zhì)也下降,從而導致嚴重皮膚感染的發(fā)生。該病例提示我們對一些慢性、無法徹底治愈的疾病,糖皮質(zhì)激素使用后要長期序貫、維持治療,以盡量減少其副作用。

[1]趙 辯.臨床皮膚病學[M].3版.南京：江蘇科學技術(shù)出版社,2001：869.

[2]劉太平,張忠奎,許澤娟.Wells綜合征一例[J].中華皮膚科雜志,2006,39(4)：232.