李 婧綜述,周仁榮審校

十二指腸乳頭良性腫瘤中以腺瘤最為常見,其患病率為 0.04%～0.12%,由于具有惡變傾向而通常施行外科根治性治療[1]。外科治療雖然可以進行完整切除,但早期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很高,以瘺管形成(占 14%)及吻合口裂開(占 9%)為主,死亡率約占 1%～9%[2-5]。近年來應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)對十二指腸乳頭腫瘤進行治療,在實踐操作中的安全性和有效性已被臨床共識。ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)和 EUS(超聲內(nèi)鏡)均可用于十二指腸乳頭腫瘤的診斷,尤其是對惡性腫瘤侵潤深度的評估,判定其管內(nèi)侵犯、固有肌層層次結(jié)構(gòu)及十二指腸乳頭周圍淋巴結(jié)侵犯的情況。EUS對腫瘤分級分期的術(shù)前評估能力優(yōu)于 CT,為治療方式和手術(shù)方案的選擇提供參考[6-10]。本文就內(nèi)鏡對十二指腸乳頭良性腫瘤的診斷與治療進行綜述。

1 內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證

十二指腸乳頭腫瘤按是否有管道侵犯可分為兩類：無管內(nèi)生長型和管內(nèi)生長型。對于無管內(nèi)生長型的腺瘤或低級別的上皮內(nèi)瘤變只須內(nèi)鏡隨訪;高級別上皮內(nèi)瘤變或原位癌,內(nèi)鏡下可完全切除的內(nèi)鏡切除后隨訪即可,內(nèi)鏡下不能完全切除的需要后續(xù)外科治療;對于管內(nèi)生長型腺瘤或低級別上皮內(nèi)瘤變要在最大限度的乳頭括約肌切開或球囊輔助切除后行膽道鏡檢查。膽道侵潤長度 ＜1.0 cm的腫瘤可以嘗試進行內(nèi)鏡切除,完全切除的可行內(nèi)鏡隨訪,不能完全切除的需后續(xù)外科治療。膽道侵潤長度＞1.0 cm的、高級別上皮內(nèi)瘤變/原位癌和所有惡性腫瘤(包括無管內(nèi)生長型和管內(nèi)生長型)均需要外科手術(shù)治療[11]。

2 內(nèi)鏡治療的術(shù)前評估

懷疑為十二指腸乳頭的腫瘤,需要在內(nèi)鏡切除術(shù)前進行活組織檢查,細胞刷檢也同樣可以提供有效信息[12]。目前對于內(nèi)鏡切除十二指腸乳頭腺瘤的大小和直徑的限定尚未達成共識。許多學(xué)者認(rèn)為≥5.0 cm的腫瘤不適于進行內(nèi)鏡切除[13]。家族性腺瘤性息肉病(FAP),可根據(jù)息肉組織學(xué)特征和發(fā)育異常程度使用 Spigelman分類法進行評估以確定治療方案[12]。高級別上皮內(nèi)瘤變不作為內(nèi)鏡治療的禁忌癥[14]。臨床經(jīng)驗提示內(nèi)鏡下出現(xiàn)自發(fā)性出血、組織脆而硬、腫塊不易推動、潰瘍形成、黏膜下注射無法隆起等征象,腫瘤為惡性的可能性較大,即使這些腫瘤無術(shù)前活檢證實也通常選擇外科切除治療[15]。

3 內(nèi)鏡切除技術(shù)

3.1 黏膜下注射 很多醫(yī)師支持在內(nèi)鏡乳頭切除術(shù)前進行黏膜下注射,將其作為一種類似于內(nèi)鏡切除直腸息肉黏膜的方法來使用。如果腫瘤在黏膜下注射后無“隆起征象”,提示為惡性腫瘤并且屬內(nèi)鏡切除治療的禁忌癥。注入到黏膜下層的液體包括生理鹽水、腎上腺素、亞甲藍和右旋糖苷之類的粘滯度較高的材料[16]。注入液體的劑量未被標(biāo)準(zhǔn)化,很多醫(yī)師并不支持進行黏膜下注射[17-19]。

3.2 內(nèi)鏡切除 乳頭切除術(shù)包括內(nèi)鏡圈套術(shù)和電切術(shù)。在一些報道顯示標(biāo)準(zhǔn)方法“編織”的圈套器被應(yīng)用,但目前還沒有文獻證實哪種類型的圈套器更有效。完整切除的優(yōu)點是可以縮短治療時間,同時可以為病理學(xué)評估提供完整的組織標(biāo)本。分塊切除(使用電凝治療)通常用于直徑＞2.0 cm的腫瘤或那些完整切除術(shù)后仍然殘留腫瘤組織的部位。分塊圈套切除要求重復(fù)進行黏膜下注射以保證腺瘤組織可以持久的保持隆起狀態(tài)。體積較大的腫瘤要求多次進行內(nèi)鏡切除確保其切除完整。大多數(shù)的報道顯示對于體積大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的腫瘤應(yīng)聯(lián)合使用完整切除和分塊切除技術(shù)。與此何種類型的電流更適用于內(nèi)鏡乳頭電切治療目前還未達成共識。電切治療技術(shù)同樣未被標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定[20-25]。

3.3 胰膽管括約肌切開術(shù) 在內(nèi)鏡切除十二指腸乳頭良性腫瘤的過程中,使用乳頭括約肌切開術(shù)可以使胰膽管的共同開口充分暴露,既有利于乳頭切除術(shù)后胰膽管的引流保持通暢,同時又易于胰膽管支架的置入及術(shù)后內(nèi)鏡的監(jiān)測。關(guān)于這項操作是在乳頭切除術(shù)前還是術(shù)后進行,切開程度大小,目前仍存在爭議[26]。

3.4 胰膽管支架 內(nèi)鏡乳頭切除術(shù)使發(fā)生術(shù)后胰腺炎的危險性顯著增加。許多研究者認(rèn)為內(nèi)鏡乳頭切除術(shù)后置入胰管支架可以降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。在內(nèi)鏡乳頭切除術(shù)中放置胰管支架可以最大限度的減小胰管狹窄的危險性,并且還可以使輔助電凝治療更為安全[12]。在內(nèi)鏡乳頭切除術(shù)后預(yù)防性的放置胰管支架來減少 ERCP術(shù)后胰腺炎的前瞻性隨機對照試驗結(jié)果中也已得到證實。目前暫無研究證實預(yù)防性的置入膽管支架可以降低術(shù)后膽管炎的發(fā)生,除非在乳頭切除術(shù)后出現(xiàn)膽管排空延遲。

3.5 燒灼治療 燒灼治療(氬離子凝固法、激光療法、單極或雙極電灼止血法)現(xiàn)已被成功用于治療圈套切除術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的腺瘤組織。氬離子凝固法由于只損傷淺表組織并且設(shè)備普及而成為最常使用的方法[15,20],但遺憾的是經(jīng)這種方法處理后的組織無法進行病理學(xué)分析。因此,通常應(yīng)該在切除治療之前對可疑區(qū)域進行活檢。

4 并發(fā)癥

內(nèi)鏡乳頭切除術(shù)后的早期并發(fā)癥包括胰腺炎、穿孔、出血和膽管炎,延遲并發(fā)癥為胰膽管開口處狹窄。三所大型診療中心和經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師提供的并發(fā)癥發(fā)生率分別如下：胰腺炎 8%～15%、穿孔0%～4%、出血 2% ～13%、膽管炎 0%～2%和乳頭狹窄 0%～8%[20]。術(shù)后出血可以通過保守治療或重新進行內(nèi)鏡治療得到控制,沒有進行外科手術(shù)的必要。大部分術(shù)后胰腺炎為輕型,只有極少數(shù)的重型胰腺炎病人需要延長住院時間[4,27]。

5 結(jié)論與展望

近年來,有關(guān)十二指腸乳頭良性腫瘤的診斷和內(nèi)鏡治療越來越受到重視,治療后長期隨訪的結(jié)果也時有報道,但多為回顧性分析且無對照。今后需要加強前瞻性隨機對照的研究,并制定標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)鏡介入治療方案和隨訪計劃,為十二指腸乳頭病變的診治開辟新的領(lǐng)域。

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