吳云虎，王殿華

(昆明醫(yī)學(xué)院 650000)

腦梗死是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的腦血管疾病，腦血管支架置入技術(shù)已成為腦動(dòng)脈狹窄患者有效防治腦梗死的方法。然而，盡管技術(shù)進(jìn)步、設(shè)備先進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)豐富，腦血管支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，IS R)仍然是一個(gè)嚴(yán)重的問題，也是限制這項(xiàng)技術(shù)發(fā)展的主要原因。導(dǎo)致再狹窄的明確機(jī)制尚未完全了解。研究表明，不對稱性二甲基精氨酸(asymmetricdime thylarginine，ADMA)是抑制內(nèi)源性 NO合成的重要物質(zhì)，而NO是造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂的一個(gè)主要物質(zhì)。目前，ADMA與腦血管支架術(shù)后再狹窄的關(guān)系的臨床研究鮮有報(bào)道，為此作者探索血清ADMA水平與腦血管支架術(shù)后再狹窄程度是否存在著密切的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集105例因腦動(dòng)脈狹窄病變而行腦血管支架置入術(shù)的患者，其中男 68例，女37例。男性患者年齡39～80歲，平均(55.6±7.2)歲;女性患者年齡 42～78歲，平均(53.7±5.9)歲。所有病例中24例為基底節(jié)區(qū)梗死，30例為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，5例為分水嶺梗死，8例為其他地方梗死;所有病例中高血壓 77例，糖尿病 29例，高膽固醇血癥34例，有吸煙史62例，暈厥或眩暈39例。所有患者的病史特點(diǎn)(包括家族性疾病、伴隨疾病、使用藥物、吸煙和酗酒在住院期間主要腦血管事件的數(shù)據(jù))及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詳見表1。所有病例中有神經(jīng)功能缺損癥狀的動(dòng)脈狹窄率大于或等于50%，無頸動(dòng)脈癥狀的狹窄率大于或等于70%，狹窄率根據(jù)歐洲頸動(dòng)脈剝離手術(shù)多普勒及血管造影測量的標(biāo)準(zhǔn)[1-2];排除標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)完全閉塞的血管;(2)狹窄段血管扭曲成角;(3)長而迂曲的頸動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化，遠(yuǎn)端分支血管狹窄;(4)2周內(nèi)有嚴(yán)重的卒中或神經(jīng)功能缺損癥狀不穩(wěn)定。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科評估，并完成相應(yīng)的血管影像學(xué)檢查，包括彩色多普勒超聲、血管造影等。數(shù)字減影血管造影是頸動(dòng)脈支架植入前評價(jià)頸動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。治療前、后24 h均應(yīng)用NIHSS量表(美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中評分)進(jìn)行神經(jīng)功能受損程度評分，必要時(shí)行腦CT檢查，重點(diǎn)觀察顱內(nèi)有無梗死灶。狹窄度的測量按照NASCET標(biāo)準(zhǔn)，狹窄度=(1-最窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈直徑)×100%。術(shù)前3 d，所有患者開始口服阿司匹林抗血小板治療(平均劑量300 mg/d)，氯吡格雷(75～150 mg/d)，根據(jù)術(shù)前血壓情況調(diào)整降壓藥物劑量，如有必要，手術(shù)前2 h靜脈輸注尼莫地平調(diào)節(jié)血壓。每例手術(shù)前30 min給予尼莫通3 m L/h泵入，預(yù)防術(shù)中血管痙攣。所有患者必須簽訂書面知情同意書。

1.3 經(jīng)皮穿刺腦血管支架置入術(shù) 局麻下Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，植入8F鞘管。不能選用股動(dòng)脈入路時(shí)，可以選擇肱動(dòng)脈途徑。穿刺成功后給予肝素3500～5000 IU行全身肝素化，活化凝血時(shí)間(ACT)維持于250～300 s。了解頸動(dòng)脈狹窄的部位、直徑、長度、有無多發(fā)性狹窄，并測量狹窄遠(yuǎn)、近端正常血管的直徑，據(jù)此選擇不同類型的支架。所有患者手術(shù)中必須使狹窄減少到小于30%，沒有重大住院并發(fā)癥。自膨式頸動(dòng)脈支架放置到頸內(nèi)動(dòng)脈近端狹窄，椎動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈采用球囊擴(kuò)張支架。術(shù)后適當(dāng)控制血壓，將血壓控制在 100/60～120/80 mm Hg范圍內(nèi)，目的是減少腦再灌注損傷、腦出血的可能。圍術(shù)期給予阿司匹林及噻氯匹啶或氯吡格雷，可有效抑制血小板聚集，具體用法同手術(shù)前。

1.4 重復(fù)血管造影和采血 在平均18.5個(gè)月的隨訪中必須行腦血管造影和彩色多普勒超聲1次，重新對ISR進(jìn)行評估，血管狹窄率測定采用白曉娟[1]對動(dòng)脈狹窄程度的評估標(biāo)準(zhǔn)。采集靜脈血液標(biāo)本8 m L，備用于血清NO和ADMA的檢測，凍存在-70℃的冰箱中，直到檢測時(shí)間，所有血液樣本2～8℃、1000 r/min離心10 min，所得到的血清移入塑料檢測瓶中，按照要求進(jìn)行檢測。根據(jù)復(fù)查血管造影和血管多普勒結(jié)果，設(shè)無再狹窄患者 74例(男 48例，女 26例)作為對照組;設(shè)31例有再狹窄患者(男20例，女 11例)為觀察組。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢測 血清中ADMA水平的測量采用高效液相色譜法，NO的檢測采用 ELISA法，按照試劑盒說明書(Immundiagnostik公司，Bessheim，德國)操作，ADMA的靈敏度小于0.05μmol/L。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，兩組資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用成組設(shè)計(jì)的兩樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

本研究中105例患者均成功置入腦血管支架，住院期間無并發(fā)癥，所有患者隨訪3～41個(gè)月。在年齡、性別、高血壓、高血脂、短暫性腦缺血發(fā)作等方面對照組與觀察組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在吸煙史方面兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2可見，對照組治療后ADMA水平[(1.63±0.68)μmol/L]較治療前[(1.07±0.40)μmol/L]明顯升高，同樣觀察組治療后 ADMA水平[(3.23±0.41)μmol/L]較治療前[(1.80±0.38)μmol/L]也明顯升高;而觀察組與對照組ADMA水平比較:無論是治療前還是治療后均有明顯升高，但觀察組升高的幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組治療后NO水平[(32.87±6.72)μmol/L]較治療前[(36.27±4.36)μmol/L]明顯下降，同樣觀察組治療后NO水平[(23.83±5.15)μmol/L]較治療前[(43.30±6.18)μmol/L]也明顯下降;而觀察組[(19.47±1.03)μmol/L]比對照組[(4.40±0.24)μmol/L]下降的幅度更大。然而，在血漿黏度與纖維蛋白原水平，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 治療前后血液流變學(xué)及ADMA、NO的變化()

表2 治療前后血液流變學(xué)及ADMA、NO的變化()

與治療前比較，*:P＜0.05，**:P＜0.01;與觀察組治療后比較，△P＜0.05。

檢測指標(biāo)對照組(n=74)治療前 治療后觀察組(n=31)治療前 治療后血漿黏度(mPa?s) 1.98±1.16 1.20±0.13* 1.87±0.13 1.22±0.22纖維蛋白原(g/L) 4.79±1.32 3.01±0.72 4.84±1.38 3.52±1.02*ADM A(μmol/L) 1.07±0.40 1.63±0.68**△ 1.80±0.38 3.23±0.41**NO(μmol/L) 36.27±4.36 32.87±6.72**△ 43.30±6.18 23.83±5.15**

表3可見，狹窄血管參考直徑兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血管支架截面直徑及直徑減少指數(shù)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 平均隨訪18.5個(gè)月后造影結(jié)果()

表3 平均隨訪18.5個(gè)月后造影結(jié)果()

血管狹窄參數(shù) 對照組(n=74) 觀察組(n=31) P血管參考直徑(m m) 3.74±0.25 3.72±0.26 ＞0.05支架狹窄直徑(m m) 3.48±0.25 2.22±0.21 ＜0.05狹窄直徑減少指數(shù) 0.21±0.02 0.50±0.16 ＜0.05

3 討 論

腦血管支架成形術(shù)是預(yù)防腦梗死發(fā)生的有效手段，但其在6個(gè)月左右再狹窄率可能降低了該項(xiàng)技術(shù)的總體臨床效果。近年來大量研究表明，缺血性腦血管病患者支架術(shù)后再狹窄幾乎都是支架內(nèi)邊緣的內(nèi)膜過度增生所致，有些學(xué)者認(rèn)為，再生內(nèi)皮功能失調(diào)也可能參與了再狹窄的過程，然而長期以來針對抑制內(nèi)膜增生的各種措施均不能有效預(yù)防再狹窄形成，故而激發(fā)人們進(jìn)一步認(rèn)識再狹窄的形成機(jī)制。

腦血管內(nèi)支架作為一種異物植入后呈現(xiàn)明顯的體內(nèi)反應(yīng)，如凝血系統(tǒng)激活、血清C反應(yīng)蛋白升高及炎性標(biāo)志物激活，血小板激活后，P-選擇素糖蛋白結(jié)合的配體誘導(dǎo)白細(xì)胞的聚集，此外IL-1、IL-6和TNF等炎性因子大量的分泌。有報(bào)道認(rèn)為這些因素均是血管支架植入后再狹窄的原因[2-3]。而最受關(guān)注的血管支架術(shù)后再狹窄機(jī)制還是血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能失調(diào)，研究證實(shí)NO與血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能失調(diào)關(guān)系最為密切，NO是內(nèi)皮細(xì)胞合成的一種重要的血管活性物質(zhì)，具有舒張血管、抑制血小板聚集、白細(xì)胞黏附以及平滑肌增殖等作用，同時(shí)有減少氧自由基產(chǎn)生、低密度脂蛋白氧化等對抗動(dòng)脈硬化的作用。NO是以 L-精氨酸(L-arginine，L-Arg)為底物，由多種形式的NOS催化生成，NOS是NO合成過程中的重要限速因素，體內(nèi)NO的生物作用完全取決于NOS的活性。NOS共有3種亞型:神經(jīng)元型 NOS(neuronal NOS，n NOS)、內(nèi)皮型 NOS(endothelial NOS，eNOS)和誘導(dǎo)型 NOS(induciable NOS，iNOS)，e NOS主要分布在腦血管組織，也分布于支氣管內(nèi)皮、小靜脈、毛細(xì)血管以及心臟微血管內(nèi)皮中，eNOS是細(xì)胞的正常成分[4-5]。轉(zhuǎn)基因?qū)嶒?yàn)表明，敲除eNOS基因的小鼠MCAO后腦梗死面積較野生型增大，這說明eNOS在腦缺血時(shí)具有神經(jīng)保護(hù)作用。目前NOS抑制劑大致可以分為非選擇性NOS抑制劑和選擇性NOS抑制劑，選擇性NOS抑制劑又分為n NOS抑制劑和iNOS抑制劑。非選擇性NOS抑制劑多為NO合成底物L(fēng)-Arg類似物，可競爭性抑制各種亞型的NOS，阻止內(nèi)皮合成NO，包括 L-硝基-精氨酸甲酯(L-NAME)、L-硝基-精氨酸(LNNA)、ADMA等，而ADMA在體內(nèi)的濃度是L-NAM E的10倍，所以ADMA對NO的產(chǎn)生起著關(guān)鍵性作用。ADM A是NO合成通路中一個(gè)不可忽視的影響因素，ADMA作為 NOS的內(nèi)源性抑制劑，在血管支架術(shù)后再狹窄機(jī)制中的作用越來越被重視[6]。

本研究揭示，ADMA和NO的變化與腦血管支架術(shù)后再狹窄呈相關(guān)性，同時(shí)兩組在椎動(dòng)脈開口和大腦中動(dòng)脈ISR的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再狹窄率在這兩個(gè)部位發(fā)生率高的原因可能與血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)[7-8]，而血漿黏度和纖維蛋白原水平與支架術(shù)后再狹窄無關(guān)。當(dāng)然ADMA在血液中的水平受多種因素影響，ADMA在蛋白精氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶(protein arginine methytransferases，PRMT)作用下，以 S 腺苷甲硫氨酸(S-adenosylme-thionine，SAM)為甲基供體，使各種多肽中的L-Arg殘基甲基化。ADMA的主要降解及排泄途徑是在二甲基精氨酸二甲氨水解酶(dimethylargininedimethy laminohydrolase，DDAH)作用下分解為瓜氨酸和二甲胺經(jīng)腎臟排出，所以PRM T及DDAH控制著ADMA在體內(nèi)的濃度，尤其是后者起著更關(guān)鍵性的調(diào)控作用[9]。這就涉及到 ADMA/DDAH通路的問題，包括血管支架術(shù)后ADM A/DDAH通路中各種物質(zhì)的表達(dá)情況。因此，有必要針對ADMA/DDAH通路與血管支架術(shù)后再狹窄關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。

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