張曉霞，米樹華，蘇 工，田 磊，戴文龍，鄭 虹

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院:1.特需醫(yī)療科;2.心內(nèi)科 100029)

腎功能減低與心血管疾病關(guān)系密切，慢性腎臟疾病患者心血管疾病的發(fā)生風險顯著增加。對于冠心病患者而言，腎功能減低者預(yù)后較差。腎小球濾過率(GFR)隨年齡的增加而下降，老年冠心病患者除年齡因素外，常合并其他影響腎功能的危險因素，老年住院冠心病患者常應(yīng)用多種藥物并有可能因介入治療而使用大量造影劑，明確這個群體中腎功能不全的發(fā)病率及其相關(guān)因素具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年1月至2008年12月北京安貞醫(yī)院特需醫(yī)療科經(jīng)冠狀動脈造影確診且不合并原發(fā)腎臟疾病的冠心病患者356例，男248例，女 108例;年齡60～ 85歲，平均(68.2±5.7)歲。以簡化腎臟病膳食改良試驗(modification of diet in renal disease，MDRD)公式計算腎小球濾過率(GFR)，將GFR＜90 m L?min-1?1.73 m-2定義為輕度腎功能損傷，GFR＜60 m L?min-1?1.73 m-2定義為中度腎功能損傷或慢性腎臟疾病(CKD)。根據(jù)GFR是否低于70 m L?min-1?1.73 m-2將患者分為腎功能輕中度以上減低組和非顯著減低組。分析各組患者的臨床特征及腎功能輕中度以上減低的相關(guān)臨床因素。

1.2 統(tǒng)計學處理 用S PSS11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量以表示其分布特征，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，獨立危險因素分析使用二元logistic回歸模型。

2 結(jié) 果

2.1 老年冠心病患者腎功能狀況 356例中輕度以上腎功能損傷184例(51.7%)，中度腎功能損傷 60例(16.9%)，100例(28.1%)患者GFR＜70 m L?min-1?1.73 m-2。血清肌酐(SCr)異常者僅14例(3.9%)。

2.2 GFR＜70 m L?min-1?1.73 m-2的冠心病患者的臨床特征 與GFR 70 m L?min-1?1.73 m-2的患者相比，GFR＜70 m L?min-1?1.73 m-2者更多合并高血壓、糖尿病和心功能減低，入院時舒張壓、糖化血紅蛋白(Hb A1c)、血尿酸水平較高，冠狀動脈三支病變的比例明顯增高，見表1。

2.3 腎功能輕中度以上減低的相關(guān)臨床因素 單因素分析顯示輕中度腎功能損傷與合并糖尿病、高血壓、心功能減低以及入院時舒張壓水平密切相關(guān)。logistic回歸分析顯示，合并糖尿病、高血壓及心功能減低是老年冠心病患者腎功能輕中度以上減低的獨立危險因素，見表2。

表1 兩組患者的基本臨床特征

表1 (續(xù)) 兩組患者的基本臨床特征

表2 腎功能輕中度以上減低的相關(guān)臨床因素

3 討 論

腎功能減低與心血管疾病關(guān)系密切。冠心病患者發(fā)生腎功能不全時，預(yù)后顯著惡化[1-2]。老年冠心病患者是一個特殊的患者群體，除年齡因素外，更多合并其他疾病如高血壓、糖尿病等，顯著增加了腎功能減低的風險。但目前研究很少關(guān)注老年冠心病患者的腎功能狀況。本研究結(jié)果顯示，該患者群體中腎功能減低的發(fā)生率較高，51.7%患者GFR減低，可定義為CKD者為16.9%。需引起注意的是，該組老年患者中，SCr增高超過正常值者僅占3.9%，與其腎功能減低的比例相差很大。因此提示，由于老年人肌肉萎縮，肌組織總量減少，肌酐產(chǎn)生量也相應(yīng)減少，僅以SCr來估計腎功能必然低估了腎功能減低的比例。

老年冠心病患者常合并多種疾病，接受多種藥物治療，住院者有可能合并感染、心力衰竭、嘔吐或腹瀉以及液體量攝入不足等異常情況，更重要的是，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)技術(shù)的廣泛開展，越來越多的老年冠心病患者接受介入治療，如僅以SCr來評價腎功能，可能顯著增加造影劑誤診或漏診腎病的風險。因此，對于老年冠心病患者，有必要在入院時即以GFR評價腎功能，對于腎功能減低者，應(yīng)盡量避免使用腎毒性藥物，在介入治療前后給予水化治療，減少造影劑用量，以避免發(fā)生醫(yī)源性腎功能不全的可能。此外，由于冠心病相關(guān)臨床研究中75%排除了CKD患者[3]，現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)不能盲目外推到這部分患者，以GFR評價腎功能而早期發(fā)現(xiàn)CKD患者，慎重選擇治療策略是必要的。

logistic回歸分析顯示，合并高血壓，糖尿病、左室射血分數(shù)值低于40%均是CKD的獨立危險因素。高血壓促進腎內(nèi)小動脈的硬化和變性，與GFR的減低密切相關(guān)。本研究觀察到，GFR＜70 m L?min-1?1.73 m-2的患者入院時舒張壓較高，提示在臨床實踐中，良好控制血壓、減少靶器官損害仍是需要心血管醫(yī)生關(guān)注的重要問題。糖尿病腎病是糖尿病的常見微血管并發(fā)癥，最近研究還顯示，高糖誘導(dǎo)腎系膜細胞Smad泛素調(diào)節(jié)因子2表達增強，促進腎臟纖維化[4]。老年冠心病患者常同時合并高血壓、糖尿病，顯著增加發(fā)生腎功能損傷的風險。對于這些患者，良好控制糖尿病，將血壓控制到靶目標對減少腎損傷具有重要意義。

當高血壓和糖尿病患者出現(xiàn)CKD時心血管疾病的發(fā)生率顯著升高[5]，合并CKD可能使冠狀動脈病變程度加重[6]。本研究結(jié)果顯示，在GFR＜70 m L?min-1?1.73 m-2的冠心病患者中，冠狀動脈三支血管病變的比例顯著升高?？赡芘c合并高血壓、糖尿病比例較高，血尿酸水平較高等因素有關(guān)，需引起臨床醫(yī)生關(guān)注。

綜上所述，老年住院冠心病患者腎功能不全比例顯著增加，尤其合并糖尿病、高血壓、心功能異常者。有必要評價GFR以早期發(fā)現(xiàn)腎功能減低患者，減少醫(yī)源性腎功能惡化的發(fā)生，更好評估患者病情的嚴重程度和預(yù)后。

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