116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 姜成立 雄鷹 李年貴 耿艷 徐殊

116021 解放軍第210醫(yī)院 王麗萍 李欣

腦外傷和腦出血是腦損傷最常見的病因。腦損傷的幸存者常遺留明顯殘疾，且神經(jīng)功能恢復(fù)較差?？祻?fù)治療對(duì)腦損傷的治療具有重要作用[1]。根據(jù)我軍衛(wèi)勤保障特點(diǎn)，建立規(guī)范的康復(fù)治療體系，對(duì)促進(jìn)腦外傷傷員神經(jīng)功能恢復(fù)、降低致殘率、提高生存質(zhì)量有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)象為2007-10—2009-10入解放軍第210醫(yī)院治療2～3周的腦損傷患者 (包括腦外傷和腦出血)。入選條件：①腦外傷患者有明確外傷史，腦出血患者符合1995年第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均經(jīng)頭顱CT證實(shí)。②腦出血患者為初次發(fā)病或雖既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙者。③年齡在79歲以下，神經(jīng)功能缺損評(píng)分＞7分。排除條件：①蛛網(wǎng)膜下腔出血。②住院期間病情惡化，出現(xiàn)新的出血。③有心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭，不能進(jìn)行康復(fù)治療。入選患者共72例，其中腦外傷8例 (6例為交通肇事，2例為施工事故)，腦出血64例，根據(jù)年齡、性別、病因、既往史評(píng)分及并發(fā)癥評(píng)分配對(duì)，隨機(jī)分為三級(jí)康復(fù)組和對(duì)照組，每組36例，兩組基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組病例入院時(shí)基本情況比較(表1)。

表1 兩組病例入院時(shí)基本情況比較

1.2 治療方法

1.2.1 急性期(1～21 d) 兩組患者在醫(yī)院治療期間均接受常規(guī)的外科或內(nèi)科藥物治療，三級(jí)康復(fù)組生命體征穩(wěn)定1周內(nèi)接受康復(fù)治療，主要包括臥位和坐位正確姿位的擺放、患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)訓(xùn)練、健側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)的指導(dǎo)訓(xùn)練、床頭抬高坐位訓(xùn)練及針灸、理療(一級(jí)康復(fù)治療)。對(duì)照組在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下自行鍛煉，或患者家屬根據(jù)一些對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，幫助患者進(jìn)行被動(dòng)鍛煉。

1.2.2 亞急性期及恢復(fù)期(21～60 d) 兩組患者入療養(yǎng)院后在行高壓氧倉、針灸和理療的同時(shí)，根據(jù)病情的不同階段，接受運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練等康復(fù)治療。兩組治療內(nèi)容相同，包括：①關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的維持。②健、患側(cè)翻身練習(xí)。③橋式練習(xí)。④坐位平衡訓(xùn)練。⑤體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。⑥站立及站位平衡訓(xùn)練。⑦步行訓(xùn)練。⑧作業(yè)療法。根據(jù)患者功能障礙的不同程度及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的進(jìn)食、穿衣、入廁等日?；顒?dòng)，并行斜面砂磨板、滾筒運(yùn)動(dòng)、桌面訓(xùn)練板及精細(xì)運(yùn)動(dòng)的物品的應(yīng)用訓(xùn)練[3](二級(jí)康復(fù)治療)。

1.2.3 維持期(3～6個(gè)月) 三級(jí)康復(fù)組回到干休所或家庭后，由康復(fù)治療師上門指導(dǎo)或進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練，提高患者日常生活能力，直至隨訪結(jié)束(三級(jí)康復(fù)治療)，對(duì)照組僅作康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)，運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定采用Brunnstrom六級(jí)評(píng)定法，日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定采用Barthel指數(shù)法，均在醫(yī)院開始康復(fù)治療前、入療養(yǎng)院時(shí)、在療養(yǎng)院康復(fù)治療2個(gè)月及6個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)主要以x±s表示，同一組治療前后定量數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間定量數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 康復(fù)治療前兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三級(jí)康復(fù)組在醫(yī)院接受一級(jí)康復(fù)治療后，雖神經(jīng)功能缺損評(píng)分較未接受一級(jí)康復(fù)的對(duì)照組略有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組二級(jí)康復(fù)治療的前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明康復(fù)治療能改善腦損傷患者的神經(jīng)功能缺損程度。同時(shí)，治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分組間比較，三級(jí)康復(fù)組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。出院后，三級(jí)康復(fù)組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分還在繼續(xù)降低，而對(duì)照組則與出院時(shí)比較變化不明顯。兩組病例治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分情況比較(表2)。

表2 兩組病例治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分情況

2.2 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)比較 康復(fù)治療前兩組運(yùn)動(dòng)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，雖然經(jīng)醫(yī)院康復(fù)治療后，三級(jí)康復(fù)組Brunnstrom分級(jí)略有提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在療養(yǎng)院康復(fù)治療后兩組都提高了Brunnstrom分級(jí)，但治療后達(dá)到輕度運(yùn)動(dòng)障礙的患者，三級(jí)康復(fù)組明顯多于對(duì)照組。特別是出院后，三級(jí)康復(fù)組的患者運(yùn)動(dòng)功能還在繼續(xù)提高，而對(duì)照組與出院時(shí)比較則無明顯變化。兩組病例治療前后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況比較(表3)。

表3 兩組病例治療前后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況

2.3 日常生活活動(dòng)能力改善情況比較 兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。雖然在醫(yī)院康復(fù)治療后，三級(jí)康復(fù)組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在療養(yǎng)院康復(fù)治療后，兩組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分差值相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示康復(fù)治療能提高患者的日常生活活動(dòng)能力。而比較兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分差值變化時(shí)，三級(jí)康復(fù)組在改善日常生活活動(dòng)能力評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組病例治療前后日常生活活動(dòng)能力改善情況比較(表4)。

表4 兩組病例治療前后日常生活活動(dòng)能力改善情況

3 討論

腦外傷和腦出血發(fā)生后，神經(jīng)系統(tǒng)的損傷與顱內(nèi)血腫相關(guān)，隨著顱內(nèi)血腫的吸收、血腫周圍區(qū)域水腫的消退、顱內(nèi)壓的下降和部分壞死區(qū)邊緣神經(jīng)細(xì)胞“休克期”的過去，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能可能有一定的自然恢復(fù)[4]。但是，這種恢復(fù)是有限的。臨床觀察表明，單純使用細(xì)胞保護(hù)劑不能充分地促進(jìn)腦損傷后的恢復(fù)。

腦的可塑性和功能重組是腦損傷康復(fù)的主要機(jī)制。神經(jīng)功能重組的機(jī)制可能與肢體運(yùn)動(dòng)使相關(guān)的神經(jīng)支配的興奮性增加和/或在腦損傷病灶半球中興奮性神經(jīng)元增加有關(guān)[5]。針對(duì)腦損傷后運(yùn)動(dòng)功能損傷的常規(guī)康復(fù)治療主要是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)治療有助于腦損傷患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，已得到大量臨床實(shí)踐證實(shí)。腦損傷康復(fù)流程分為急性期、恢復(fù)期和維持期。急性期康復(fù)是“一級(jí)康復(fù)”，是病人在醫(yī)院接受急診或神經(jīng)科治療的同時(shí)早期的康復(fù)治療；恢復(fù)期康復(fù)是“二級(jí)康復(fù)”，是病人在康復(fù)病房或康復(fù)中心的康復(fù)治療；維持期康復(fù)是“三級(jí)康復(fù)”，是病人在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療。

在三級(jí)康復(fù)體系中，一級(jí)康復(fù)治療的目的是輔助臨床治療，防止繼發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生。在腦損傷急性期，患者由于意識(shí)障礙、臥床和肢體活動(dòng)受限，不僅可能發(fā)生影響預(yù)后的并發(fā)癥，如肺內(nèi)感染；還可能發(fā)生影響康復(fù)進(jìn)程的并發(fā)癥，如肢體腫脹、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。因此，在生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)盡快開展床旁的康復(fù)治療，爭取盡早使功能得到改善。一級(jí)康復(fù)的內(nèi)容以體位變化、患側(cè)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，健側(cè)肢體積極主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，這種早期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一方面可以減輕由外傷或出血性損害快速發(fā)展所致的對(duì)側(cè)神經(jīng)元變性和退變，從而起到神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用[6]；另一方面通過抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、減少病灶范圍達(dá)到改善腦出血后中樞神經(jīng)損傷[7]。本研究中，三級(jí)康復(fù)組患者由于在醫(yī)院住院期間就接受了康復(fù)治療，來療養(yǎng)院時(shí)，神經(jīng)功能缺損、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的評(píng)分均好于對(duì)照組。但由于一級(jí)康復(fù)治療時(shí)間短，一般在1～2周，同時(shí)又是以體位改變、患側(cè)肢體被動(dòng)訓(xùn)練為主，因此對(duì)改善患者神經(jīng)功能缺損和患側(cè)肢體功能恢復(fù)的作用有限，導(dǎo)致差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，一級(jí)康復(fù)治療可以減少肺內(nèi)感染的發(fā)生率，也使得患者很少發(fā)生關(guān)節(jié)僵直、肌痙攣、廢用性肌肉萎縮等并發(fā)癥，因此，有利于恢復(fù)期的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主的康復(fù)治療的進(jìn)行。而對(duì)照組患者未進(jìn)行積極的康復(fù)治療，肢體運(yùn)動(dòng)受到一定限制，可能造成功能廢用，從而影響其后的功能恢復(fù)。

二級(jí)康復(fù)是三級(jí)康復(fù)治療體系中承上啟下的重要階段，通常需要在康復(fù)醫(yī)院或治療醫(yī)院的康復(fù)科進(jìn)行。在這個(gè)階段由眾多人員組成康復(fù)小組，而且利用各種專業(yè)技術(shù)和康復(fù)醫(yī)療設(shè)施給腦損傷患者提供康復(fù)治療，最大限度增強(qiáng)自然恢復(fù)能力，利用康復(fù)訓(xùn)練增進(jìn)功能恢復(fù)；創(chuàng)造神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)的最佳條件?？祻?fù)治療通過向中樞傳入外周的各種淺、深和復(fù)合感覺刺激，并誘發(fā)各種傳出神經(jīng)沖動(dòng)的釋放，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組，發(fā)揮病灶周圍和對(duì)側(cè)神經(jīng)細(xì)胞的功能代償，啟用潛伏的神經(jīng)通路，改變突觸的敏感性，最大程度促進(jìn)和利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性[8]。在療養(yǎng)院接受康復(fù)治療的腦損傷患者，無論三級(jí)康復(fù)組還是對(duì)照組，經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)治療后，神經(jīng)功能缺損評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及日常生活活動(dòng)能力改善情況等，均好于治療前(P＜0.05)。雖然三級(jí)康復(fù)組和對(duì)照組康復(fù)治療的方法和內(nèi)容都是相同的，但經(jīng)過二級(jí)康復(fù)治療后，三級(jí)康復(fù)組康復(fù)療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(表2～4)。這種差異就是規(guī)范性三級(jí)康復(fù)和一般康復(fù)的差異。一級(jí)康復(fù)的盡早實(shí)施，不僅可使急性期腦損傷病人并發(fā)癥減少，還幫助患者抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，發(fā)展正常的運(yùn)動(dòng)模式，預(yù)防和矯正各種誤用綜合征，有利于康復(fù)期的康復(fù)治療，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后有利。這些結(jié)果既表明康復(fù)治療在腦損傷治療過程中的重要性，同時(shí)也表明，為使神經(jīng)功能得到最大程度的恢復(fù)，必須重視規(guī)范的康復(fù)治療，積極開展急性期的康復(fù)治療，即一級(jí)康復(fù)治療。

由于二級(jí)康復(fù)需要多學(xué)科專業(yè)人員和相應(yīng)的康復(fù)醫(yī)療設(shè)施，同時(shí)康復(fù)治療的內(nèi)容多(包括物理療法、運(yùn)動(dòng)療法及藥物治療)、療程長(通常以1個(gè)月為一療程)，使得其在駐軍醫(yī)院或中心醫(yī)院開展受到限制。而療養(yǎng)院不僅有地理、氣候及自然因子等優(yōu)越條件，而且在物理療法上有多年的深厚積累，最適宜進(jìn)行二級(jí)康復(fù)。特別是療養(yǎng)院“平時(shí)保健康、戰(zhàn)時(shí)保打贏”的后勤保障的性質(zhì)，也需要建立和健全適應(yīng)開展腦損傷二級(jí)康復(fù)治療的體系。

三級(jí)康復(fù)是恢復(fù)后期及后遺癥期的康復(fù)治療，是二級(jí)康復(fù)治療的延續(xù)和鞏固。這個(gè)階段的目的在于如何使患者更加自如地使用患側(cè)，如何更好地在日常生活中應(yīng)用通過訓(xùn)練掌握的技能，提高各種家庭日常生活能力，在保證運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高速度，最大限度提高生活質(zhì)量。腦損傷患者重返部隊(duì)一般需要3～6個(gè)月的康復(fù)治療，而重癥患者可能需要1年甚至更長時(shí)間。由于我軍衛(wèi)勤保障的特點(diǎn)，一部分還需要繼續(xù)康復(fù)治療的患者可能轉(zhuǎn)回干休所或家庭進(jìn)行。但這個(gè)期間的康復(fù)治療不是隨意的，而是需要再由專業(yè)人員執(zhí)行或者指導(dǎo)。從治療6個(gè)月后的隨訪情況看，三級(jí)康復(fù)組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及日常生活活動(dòng)能力改善情況均好于出院時(shí)，而對(duì)照組則變化不顯著。康復(fù)治療的目的不僅是使患者最大程度地恢復(fù)神經(jīng)功能，還要使患者正確地利用恢復(fù)的神經(jīng)功能。規(guī)范的康復(fù)治療在幫助患者抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式同時(shí)，有助于發(fā)展正常的運(yùn)動(dòng)模式，預(yù)防和矯正各種誤用綜合征。因此，為使腦損傷患者做到真正意義上的回歸部隊(duì)、回歸家庭，必須重視維持期的康復(fù)。

因此，在腦損傷的治療中，三級(jí)康復(fù)治療是其中的重要部分。作為衛(wèi)勤保障體系一部分的療養(yǎng)院，積極與駐軍醫(yī)院和干休所共同構(gòu)建腦損傷三級(jí)康復(fù)體系，規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療內(nèi)容，才能發(fā)揮“平時(shí)保健康、戰(zhàn)時(shí)保打贏”的職能，有效地促進(jìn)腦損傷患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，減少殘疾，改善生活質(zhì)量，最大程度地回歸部隊(duì)和家庭。規(guī)范化的三級(jí)康復(fù)各個(gè)階段的康復(fù)治療相互聯(lián)系，各有側(cè)重，最終達(dá)到最大程度地減輕神經(jīng)功能缺損，使腦損傷患者不留或少留后遺癥的康復(fù)治療目的。

[1]Teasell RW，Kalra L.What's new in stroke rehabilitation：back to basics[J].Stroke，2005，36(2)：215-217.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1996，29(6)：379-380.

[3]胡永善.腦卒中三級(jí)康復(fù)治療方案的探討[J].中華全科醫(yī)師雜志，2005，4(12)：712-714.

[4]NellesG，Jentzen M.Arm training induced brain plasticity in stroke studied with serial positron emission tomography[J].Neuroimage，2001，13(6)：1146-1154.

[5]Richards LG，Stewart KC，Woodbury ML，et al.Movementdependentstrokerecovery：asystematic review and metaanalysisof TMS and fMRI evidence[J].Neuropsychologia，2008，46(1)：3-11.

[6]Del Bigio MR，Yan HJ，Buist R，et al.Experimental intracerebral hemorrhage in rats：magnetic resonance imaging and histopathological correlates[J].Stroke，1996，27(12)：2319-2320.

[7]Sim YJ，Kim H，Kim JY，et al.Long-term treadmill exercise overcomes ischemia-induced apoptotic neuronal cell death in gerbils[J].Physiol Behav，2005，84(5)：733-738.

[8]Kleim JA，Barbay SA，Cooper NR，et al.Motor learningdependent synaptogenesis is localized to functionally reorganized motor cortex[J].Neurobiol Learn Mem，2002，77(1)：63-77.