劉宗亮

據有關資料顯示[1]，非小細胞型肺癌(NSCLC)約占全部肺癌的80%，為肺癌中最為常見的類型。NSCLC在肺癌中惡性程度較低，局部發(fā)展慢，但其存在微轉移灶的威脅，是治療成敗的關鍵問題，由于其原發(fā)灶生長緩慢，往往在肺內病灶較小時已經循淋巴道、血道轉移，因此對早期NSCLC實施淋巴結清掃的手術治療顯得尤為關鍵。本文就我院近年來收治的I期和II期NSCLC患者實施胸腔鏡和開胸手術清掃淋巴結兩種手術的療效進行分析比較，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2006年1月～2008年12月收治的早期非小細胞肺癌患者126例，隨機分為觀察組(胸腔鏡手術治療組)和對照組(開胸手術治療組)各63例，以上患者均經病理組織學檢查確診為非小細胞型肺癌，且均符合進行淋巴結清掃術手術的適應癥。觀察組63例中男41例，女22例；年齡51～78歲，平均67.3歲；肺癌類型中腺癌28例，鱗癌19例，腺鱗癌16例；病灶位于左肺上葉者13例，左肺下葉者7例，右肺上葉者21例，右肺下葉者22例；TNM分期I期51例，II期12例。對照組63例中男43例，女20例；年齡53～81歲，平均68.1歲；肺癌類型中腺癌30例，鱗癌15例，腺鱗癌18例；病灶位于左肺上葉者14例，左肺下葉者5例，右肺上葉者23例，右肺下葉者21例；TNM分期I期53例，II期10例。兩組從年齡、性別、肺癌類型及分期等各方面比較差異不大(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)開胸縱膈淋巴結清掃術：(1)患者采取雙腔管氣管內插管，全身靜脈復合麻醉。側臥位，后外側切口；(2)切開肺門處縱隔胸膜，將膈神經用套帶牽開，向患側肺門方向解剖，游離奇靜脈，如果氣管支氣管淋巴結腫大、懷疑轉移，應當切斷奇靜脈；(3)在胸膜頂部，剪開胸膜，顯露鎖骨下動脈和頭臂動脈，確認患側喉返神經，向下游離，顯露頭臂動脈干、上腔靜脈、氣管前筋膜及升主動脈患側壁，結扎切斷縱隔脂肪組織中匯入上腔靜脈的小靜脈屬支；(4)按照這一順序依次清掃上縱隔淋巴結、氣管后淋巴結、氣管旁淋巴結、氣管支氣管淋巴結、氣管前淋巴結；(5)將肺牽向前方，顯露并保護迷走神經，切斷迷走神經肺叢，顯露心包后，清掃隆嵴下淋巴結和患側主支氣管旁淋巴結；(6)最后從肺韌帶最低點解剖下肺韌帶內的淋巴結，繼續(xù)向上游離，清掃食管旁淋巴結。

1.2.2 觀察組 采用胸腔鏡下縱膈淋巴結清掃術，胸腔鏡下行肺癌切除時通常在第6或第7肋間腋中線，置入套管用于胸腔鏡攝像系統(tǒng)，于第7或第8肋間腋后線作一操作孔。沿第4肋間作一5～7cm的切口，用于放入殘端閉合器和取出標本。胸腔鏡器械用于胸內操作，按傳統(tǒng)方式分支游離肺血管、支氣管。閉合器釘合肺血管、支氣管。常規(guī)清掃肺癌患者的肺門和縱隔淋巴結。

1.3 統(tǒng)計學方法 本組數據采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量單位采用x±s表示，組間比較采用均數t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者手術均獲成功，隨訪1年兩組存活率均為96.8%(61/63)，手術情況比較見表1。

由表1可以看出，兩組手術時間上比較差異不大(P＞0.05)，而從術中出血量、引流管留置時間、術后鎮(zhèn)痛時間、術后住院時間等方面比較均有顯著差異(P＜0.05)，具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

手術治療是治療NSCLC的主要治療方法，術后預后較好，主要對象為病變局限、無明顯胸內器官侵犯及遠道轉移的I、II期患者，包括部分III期估計可以全部切除的患者。NSCLC存在微轉移灶，為手術治療成敗的關鍵。有文獻[2]稱肺癌外科手術治療后患者5年存活率可達50%，而單純化療或放療后患者的5年存活率不足10%，可見，及早的發(fā)現肺癌進行手術切除和相關淋巴結清掃術是延長患者生命的重要措施之一。

傳統(tǒng)的開胸手術多采用胸部后外側切口，這種切口對絕大部分的肺癌手術提供了充分的手術視野，基本上滿足了手術的需要；然而，這種切口切斷胸壁多塊大的肌肉，出血多，開胸和關胸煩瑣，時間長；手術后往往出現患者上肢上舉困難，部分還會出現“冰凍肩”等后遺癥[3]。隨著胸外科技術的不斷提高、輔助手術器械的不斷完善、麻醉技術的發(fā)展及選擇性單肺通氣技術的成熟，微創(chuàng)治療肺癌已逐漸應用于臨床。利用胸腔鏡進行早期NSCLC淋巴結清掃術可以明顯改善上述的一些弊端，具有創(chuàng)傷小，恢復快，出血、輸血少，對心肺功能損傷小，開、關胸時間短，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，符合現代微創(chuàng)外科技術要求。文中兩組患者手術均獲成功，且患者的術后1年生存率相同，但手術時間、出血量等情況具有統(tǒng)計學差異，可見胸腔鏡手術具有許多優(yōu)勢。

表1 觀察組與對照組手術情況比較

然而，胸腔鏡手術適應證較局限，因技術及設備的限制，胸腔鏡治療尚不能進行特別復雜的手術，僅限于對一些肺癌早期或高齡低肺功能患者的治療；另外，與操作技術以及經驗相關的手術安全性問題也可能令人擔心，術中一旦出現大量出血，胸腔鏡下缺少及時有效的控制方法，故術中應常備開胸包，以便需要時及時轉做開胸手術?？傊?，對于適應做胸腔鏡手術的早期NSCLC患者，我們應該積極推廣此項技術，但同時也要注意到術中可能出現的危險，要做到及早預防。

[1]鄺浩斌,黃冬生.多西紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療晚期非小細胞肺癌的療效觀察[J].臨床肺科雜志,2010,15(1):3-4.

[2]王樹軍.局部晚期非小細胞肺癌外科綜合性治療進展[J].臨床肺科雜志,2010,15(1):67-69.

[3]王立巖,鄭彥.高齡非小細胞肺癌胸腔鏡下有限肺切除32例[J].中國老年學雜志,2009,29,(24):3288-3289.