張金明 劉曉嵐 唐建華 豆賁 吳海龍

從Mack等[1]于1993年首次報(bào)道利用電視胸腔鏡手術(shù)(videoassisted thoracoscopic surgery,VATS)治療脊柱疾病及損傷以來。以及人們?cè)缙诮?jīng)尸體及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究積累了應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[2-3]。胸腔鏡輔助下的脊柱前路手術(shù)技術(shù)獲得迅猛發(fā)展。我科自2006年2月～2009年7月,使用胸腔鏡輔助小切口單肺通氣前路減壓、植骨、內(nèi)固定術(shù)治療胸椎爆裂骨折11例,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共11例，男7例,女4例,年齡23～62歲,平均33歲。致傷因素:高處墜落傷7例，車禍2例，砸壓傷2例，均為單一椎體爆裂骨折；胸11骨折4例，胸12骨折5例，腰1骨折2例(壓縮并爆裂性骨折2例、合并肋骨骨折1例、合并血?dú)庑?例)，術(shù)前神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)[4]:B級(jí)2例,C級(jí)4例,D級(jí)5例。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～8天,平均4天。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉和體位 雙腔氣管插管全身麻醉,本組T11傷椎經(jīng)胸入路選擇單肺通氣使術(shù)側(cè)肺萎縮,單肺通氣時(shí)采用每1h對(duì)萎陷的肺組織通氣5～10min。T12及L1傷椎胸膜外腹膜后入路?；颊邆?cè)臥位,經(jīng)胸入路取左側(cè)入路，經(jīng)胸膜外腹膜后取右側(cè)臥位。術(shù)側(cè)上肢上舉、肘關(guān)節(jié)屈曲懸吊固定、腋下墊圓枕。建立通道，根據(jù)病椎位置不同，所做的操作切口，光源切口，抽吸切口有所不同，做一長約4～6cm的操作切口，一長約1.5cm的抽吸切口，一長約1.5cm的光源切口。

1.2.2 手術(shù)經(jīng)過 T12～L1節(jié)段骨折者采用胸腔鏡輔助下胸膜外腹膜后途徑?；颊哂覀?cè)臥位，抬高腰橋，在骨折椎體相應(yīng)腹壁投影區(qū)做一長約4～6cm的斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織，胸腔鏡指引下切開腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌至腹膜，將腹膜向腹側(cè)鈍性分離并推開。經(jīng)胸腔鏡觀察腹膜后間隙充分顯露后，沿該切口放置牽開器，在小切口下方3cm腋前線處做一1cm切口，插入1cm套管固定腔鏡通道。切開膈肌腳，工作通道以雙向?qū)捓^維持，游離傷椎及相鄰上下椎體表面節(jié)段血管，雙重結(jié)扎后切斷，充分顯露傷椎；T12骨折需顯露T11椎體者向前上方推開胸膜，顯露并去除第11肋骨頭，松解肋橫突關(guān)節(jié)，向上牽開第11肋；T11骨折采用經(jīng)胸手術(shù)入路，在第8、9肋間隙腋前線做光源切口，置入胸腔鏡光源，連接成像系統(tǒng)，在T11椎體腋中線體表投影處作長4～6cm操作切口，微型撐開器撐開，胸腔鏡下雙重結(jié)扎節(jié)段血管。充分暴露椎體和椎間盤，切除上下位椎間盤，行骨折椎體次全切除，去除椎管內(nèi)碎骨塊至脊髓徹底減壓，通過背側(cè)體外按壓、應(yīng)用長臂椎體間撐開器或椎體螺釘撐開器，完成后凸畸形矯正和椎間高度恢復(fù)。在手術(shù)同側(cè)取髂骨或用切除的傷椎松質(zhì)骨填充鈦網(wǎng)，胸腔鏡監(jiān)視下通過腹壁小切口將移植骨塊或鈦網(wǎng)嵌入椎體間，釘棒或釘板前路椎體內(nèi)固定，經(jīng)胸腔入路或術(shù)中有胸膜破裂的患者放置胸腔閉式引流，無胸膜破裂者常規(guī)放置切口引流。如圖1～6。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后引流引流出液體量平均約300ml，為淡紅色血性液體,平均拔除引流管時(shí)間為1.5d。傷口拆線時(shí)間為術(shù)后10d。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間200～260min,平均220min;術(shù)中出血600～1000mL,平均700mL;術(shù)后住院7～12d,平均10d;全部病例切口均Ⅰ期愈合,隨訪3個(gè)月～3年,平均隨訪10個(gè)月,經(jīng)X線、CT或MRI檢查,脊柱生理弧度基本恢復(fù)正常,內(nèi)固定可靠,椎管減壓徹底,椎體間植骨均骨性愈合。神經(jīng)功能11例均有不同程度恢復(fù),其中B級(jí)→C級(jí)1例,C級(jí)→D級(jí)3例,D級(jí)→E級(jí)5例,B級(jí)→D級(jí)1例,C級(jí)→E級(jí)1例。未出現(xiàn)Grupp等[5]報(bào)道的并發(fā)癥。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱最常見的損傷類型，多為高能量損傷所致,該類骨折對(duì)脊柱骨性結(jié)構(gòu)破壞性大(一般涉及脊柱三柱穩(wěn)定性)，常伴有脊髓受損，因此該部位骨折需要積極治療。常規(guī)胸腰段脊柱前路手術(shù)可以進(jìn)行徹底脊髓腹側(cè)減壓、恢復(fù)椎管形態(tài)容積和重建脊柱穩(wěn)定性(前中柱)成為治療胸腰椎爆裂性骨折有效方法。傳統(tǒng)胸腰椎爆裂性骨折前路手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢，而胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展為其提供了新的微創(chuàng)解決方案。Kim[6]通過胸腔鏡輔助經(jīng)隔肌完成胸腰椎骨折前路手術(shù)212例，經(jīng)平均3.9年隨訪獲得90%的脊柱曲度維持和骨融合。但完全胸腔鏡下鎖孔技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長、設(shè)備、技術(shù)要求高、鎖孔工作通道操作空間受限[7],不利于其臨床推廣。池永龍等[8]應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口治療胸椎疾病克服了鎖孔技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長、鎖孔工作通道操作空間受限的難題。而且更為實(shí)用。

圖1、2 為術(shù)前片。

圖3、4 為術(shù)中片。

圖5、6 為術(shù)后復(fù)查片。

胸腔鏡輔助小切口的優(yōu)缺點(diǎn)：VATS技術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)在于:①手術(shù)視野清晰,避免為顯露術(shù)野而較多損傷組織(血管、神經(jīng)、肋骨)，從而減少出血量、減輕術(shù)后傷口疼痛、減少手術(shù)并發(fā)癥、減少住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用[9-10]。②胸腔鏡輔助小切口技術(shù)兼具備內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)和開放手術(shù)的操作便利,可較方便、快捷地達(dá)到徹底減壓和獲可靠的內(nèi)固定重建[11]。③皮膚切口較傳統(tǒng)開胸手術(shù)小，從美容角度講更符合現(xiàn)代人的需要。綜合以上一些優(yōu)勢(shì),作者傾向于選擇應(yīng)用胸腔鏡進(jìn)行脊柱前路手術(shù)。VATS技術(shù)的缺陷[9]：與開胸手術(shù)不同,外科醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí),必須借助監(jiān)視器;在監(jiān)視器的指引下達(dá)到病變部位,只有避免尖銳器械的滑動(dòng),才能確保手術(shù)的安全性。另外是操作中血管損傷和廣泛創(chuàng)面滲血，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

本組病例分別在腔鏡指引下行經(jīng)胸膜外腹膜后入路和經(jīng)胸入路。作者術(shù)中體會(huì)：術(shù)中視野清晰,為全體手術(shù)組成員提供清晰的手術(shù)操作視野, 避免為顯露術(shù)野或術(shù)野不清而較多損傷組織(血管、神經(jīng)、肋骨)；術(shù)視野清晰保證術(shù)中減壓充分徹底；術(shù)者的操作熟練程度很重要，操作熟練能減少術(shù)中的失誤,縮短手術(shù)時(shí)間,降低手術(shù)創(chuàng)傷；助手與術(shù)者的密切配合也很重要，助手極時(shí)調(diào)整鏡頭角度為術(shù)者提供清晰術(shù)野保證手術(shù)的順利進(jìn)行，提高手術(shù)操作效率；切口位置的選擇對(duì)于術(shù)者鏡下操作十分重要，合適的位置有利于鏡下操作。本組T11 1例因當(dāng)時(shí)鏡頭切口靠上，給術(shù)中帶來諸多不便，后改變切口位置；在胸腔鏡監(jiān)視器的指引下達(dá)到病變部位器械易滑動(dòng)容易損傷組織器官或操作中血管損傷及創(chuàng)面滲血較多致手術(shù)時(shí)間延長。術(shù)中減壓后植入填滿自體骨的肽網(wǎng)，因切口小植入肽網(wǎng)與正常椎體間抱緊器不能經(jīng)小切口到椎體位置抱緊上下椎體。

VATS輔助小切口手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥相似,主要有: 肺不張、暫時(shí)性肋間神經(jīng)痛、氣胸、血胸、乳糜胸、肺炎、胸腔或縱隔血管損傷、內(nèi)臟結(jié)構(gòu)損傷(如肺損傷)、神經(jīng)并發(fā)癥、脊柱不穩(wěn)、心律失常、金屬材料相關(guān)并發(fā)癥等[8]。呂國華等[12]研究認(rèn)為最常見的并發(fā)癥是暫時(shí)性肋間神經(jīng)痛和肺不張。本組中無上述并發(fā)癥作者認(rèn)為可能與病例數(shù)不多、術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后精心護(hù)理有關(guān)。嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證,熟練的操作技術(shù),充分的病情評(píng)估及良好的術(shù)前準(zhǔn)備,可有效地預(yù)防和處理圍手術(shù)期并發(fā)癥,使并發(fā)癥的發(fā)生及危害降到最低。總之，通過實(shí)踐證明胸腔鏡輔助下小切口胸腰椎前柱重建的技術(shù)是比較安全的，是治療胸腰段脊柱爆裂骨折的一種較好方法,在臨床上應(yīng)廣泛推廣應(yīng)用。

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