楊東亮，黃 黎，王理德

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院，廣東江門 529100）

尺橈骨雙骨折較為常見，約占全身骨折的6%，兒童及青少年占多數(shù)，兒童中多數(shù)骨折后只是青枝骨折，對(duì)于明顯移位的患者常行手法復(fù)位。本組選擇2001年2月～2008年5月我院收治的76例閉合性前臂雙骨折患兒，其中，60例行手法復(fù)位，小夾板或石膏托外固定；16例直接行手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共76例，其中，男60例，女16例；年齡5～12歲；跌倒65例，墜落4例，擠壓傷1例，直接暴力打擊傷6例。手法復(fù)位的60例中，就診時(shí)間＜10 h 52例，＞10 h且＜24 h 7例，傷后超過24 h就診1例。

1.2 治療方法

1.2.1 患兒均在2 d內(nèi)在臂從神經(jīng)阻滯麻醉下整復(fù)，這樣使患兒完全無痛，肌肉放松，便于復(fù)位，患兒采用仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，如此可使前臂肌肉張力一致。在牽引對(duì)抗?fàn)恳录m正骨折重疊成角及旋轉(zhuǎn)移位，手法整復(fù)側(cè)方移位。每個(gè)步驟均要注意兩點(diǎn)：第一點(diǎn)是要注意兩側(cè)骨折端骨間膜的作用，要及時(shí)行手法使兩側(cè)骨端分開，才有利于骨折端移位的整復(fù)對(duì)位；第二點(diǎn)是牽引時(shí)骨折遠(yuǎn)端應(yīng)保持在近骨折端相同的旋轉(zhuǎn)方位上，再開始復(fù)位。

1.2.2 具體手法方式與骨折類型及部位有密切關(guān)系：①橈尺骨上1/3骨折者，因尺骨位于皮下，能觸摸清楚，可先整復(fù)尺骨骨折的移位；若下1/3部位骨折，因橈骨下段較粗，位于皮下，可先整復(fù)橈骨；②橈尺骨干雙骨折，因肌肉及骨間膜的牽拉，骨折移位復(fù)雜，應(yīng)該詳細(xì)觀察X線照片，不難發(fā)現(xiàn)移位尤其是旋轉(zhuǎn)移位的機(jī)制，便于制訂方案，力爭一次成功；③整復(fù)時(shí)要讓肘關(guān)節(jié)保持屈曲位，這樣肱二頭肌和旋前圓肌松弛，利于骨折的整復(fù)；④先整復(fù)穩(wěn)定骨折，再整復(fù)不穩(wěn)定骨折，例如2處骨折中，一個(gè)為橫斷骨折，另一個(gè)為斜形骨折，應(yīng)先整復(fù)橫斷骨折，可作為支柱，后整復(fù)斜形骨折，這樣整復(fù)就比較容易；⑤前臂因有旋轉(zhuǎn)肌群、肱二頭肌和骨間膜的存在，所以前臂具有旋轉(zhuǎn)的獨(dú)特功能，骨折也有輕重不同的旋轉(zhuǎn)移位，整復(fù)是要充分糾正這一點(diǎn)。手法復(fù)位后使用前臂4塊夾板固定，要合理使用分骨墊，注意血運(yùn)，屈肘90°，三角巾懸吊于胸前，前臂原則上保持中立位，上1/3骨折前臂可放置稍旋后位。應(yīng)用石膏托外固定時(shí)，前臂中段以下骨折可使用“U”形石膏夾，前臂中段以上骨折可使用長臂石膏前后托，在石膏凝固前，尺橈骨骨間掌背側(cè)以手指指腹塑形，使呈雙凹狀，起到分骨的作用。

1.2.3 直接手術(shù)治療的16例中，14例雙鋼板螺絲釘固定，1例橈骨鋼板螺絲釘加尺骨克氏針固定，1例雙克氏針內(nèi)固定。

1.2.4 療效評(píng)定：按王崇武等的隨訪效果標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下，①優(yōu)：解剖或近解剖對(duì)位（移位不超過骨皮質(zhì)，不成角或成角在5°以內(nèi)）。②良：對(duì)位1/2以上（干骺端在3/4以上），對(duì)線成角在5°以內(nèi)，無旋轉(zhuǎn)移位。③可：對(duì)位在1/2～1/3之間，成角在5°以內(nèi)，無明顯旋轉(zhuǎn)畸形。④差：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)，需改為手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Ridit分析及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

復(fù)位評(píng)定優(yōu)22例，良28例，可4例，差6例。其中有6例發(fā)生再移位，經(jīng)二次復(fù)位成功，成功率為90%，骨折愈合時(shí)間為33～50 d。6例手法復(fù)位不成功，手術(shù)切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定，愈合時(shí)間為80～102 d，經(jīng)隨訪1年以上，復(fù)位成功組54例的隨訪結(jié)果顯示，功能評(píng)定為優(yōu)49例，良3例，可2例。直接手術(shù)治療的16例中，14例愈合時(shí)間為80～160 d，平均7～12個(gè)月取出內(nèi)固定物；1例傷后就診時(shí)間長，造成前臂肌間隔綜合征，行手術(shù)切開減壓加克氏針內(nèi)固定，二期植皮，術(shù)后半年骨折愈合；1例尺骨骨不連，需再次手術(shù)重新內(nèi)固定加植骨術(shù)，術(shù)后1年愈合。兩組總優(yōu)良率經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），早期手法治療效果優(yōu)于手術(shù)治療。結(jié)果見表1。

表1 兩種方法治療小兒前臂雙骨折療效統(tǒng)計(jì)（例）

3 討論

保守治療成年人前臂骨折困難較多，其結(jié)果也并不理想。因此，多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)是：對(duì)成年人前臂雙骨折的治療應(yīng)持積極手術(shù)態(tài)度。兒童骨折很多時(shí)候會(huì)波及干骺端，手術(shù)治療難免會(huì)損傷骨骺，嚴(yán)重影響骨骼的生長發(fā)育，甚至致殘。另外，骨干骨折使用手術(shù)切復(fù)內(nèi)固定者愈合明顯慢，只是因?yàn)槭中g(shù)引起骨皮質(zhì)血運(yùn)的破壞，使骨皮質(zhì)萎縮，這種破壞修復(fù)往往需要5～6周。如果不是因?yàn)楣钦坌D(zhuǎn)過多難于糾正，筆者不主張手術(shù)治療，因?yàn)閮和氨垭p骨折的復(fù)位手法較成年人簡單，且通常為青枝骨折，手法復(fù)位成功率也遠(yuǎn)比成年人高得多，復(fù)位外固定后骨痂生長較快。

前臂雙骨折移位情況復(fù)雜，其中又以旋轉(zhuǎn)移位為難點(diǎn)，手法復(fù)位前認(rèn)真研究X線片及詢問受傷機(jī)制非常重要，它能幫助分析骨折移位路徑和移位具體現(xiàn)狀，可以很好地指導(dǎo)建立手法復(fù)位方案。復(fù)位力求一次成功，因?yàn)槎啻螐?fù)位容易造成重要神經(jīng)血管的損傷及骨化性肌炎的形成，對(duì)患兒有可能造成肢體的不可逆損傷。復(fù)位外固定后密切觀察肢端血運(yùn)及感覺情況，避免出現(xiàn)前臂肌間隔綜合征。早期指導(dǎo)患兒正確地進(jìn)行功能鍛煉，便于消腫，促進(jìn)康復(fù)。

本組仍有16例直接行手術(shù)治療，是因?yàn)楣钦蹫樯?/3橈骨旋后大于40°，旋轉(zhuǎn)難以糾正，兒童因肥胖觸摸欠佳，或是呈粉碎性多段骨折不穩(wěn)定性，對(duì)于這些情況，早期采用手術(shù)內(nèi)固定效果較好。中西醫(yī)結(jié)合治療兒童前臂雙骨折起到了很好的互補(bǔ)作用。

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