錢會萍

新生兒肺透明膜?。╬ulmonary hyaline membrane disease，PHMD）又稱新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome of newborn，NRDS），多見于早產(chǎn)兒，是早產(chǎn)兒出生后早期出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是造成早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。主要由于肺發(fā)育不成熟，以致產(chǎn)生或釋放的肺表面活性物質(zhì)（PS）不足而引起。近年來，許多研究證明，外源性肺表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面張力，改善肺順應(yīng)性和氧合功能，縮短機械通氣時間、氧療時間和住院天數(shù)，降低PHMD病死率，但價格昂貴，需采用氣管內(nèi)給藥，有增加并發(fā)癥的危險，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP） 是對有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期（吸氣及呼氣相）均提供一定的正壓，以保持氣道處于一定的擴張狀態(tài)，增加跨肺壓，使萎縮的或及將萎縮的肺泡擴張，有效的防止了肺泡的萎縮；鹽酸氨溴索能刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成及分泌肺表面活性物質(zhì)，并能分布于整個無纖毛區(qū)及纖毛區(qū)，因而可預(yù)防和治療PHMD的發(fā)生。開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院對40例早產(chǎn)兒應(yīng)用NCPAP、鹽酸氨溴索治療PHMD的，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

40例患兒為開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院新生兒科2006年1月至2008年12月收治的新生兒，其中男28例，女12例；胎齡29～34周24例，35～37周16例；剖宮產(chǎn)21例，陰道產(chǎn)19例。40例HMD均有氣促、發(fā)紺、進行性呼吸困難等臨床癥狀；其中24例患兒存在Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。所選病例均符合早產(chǎn)兒肺透明膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型呼吸衰竭血氣分析PaO2＜50mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭血氣分析PaO2＜50mmHg，PaCO2＞50mmHg。

1.2 治療方法

1.2.1 確診PHMDR后

通暢氣道、補液、糾正酸中毒、維持血壓及血糖在正常水平，予鼻導(dǎo)管或頭罩吸氧。同時應(yīng)用鹽酸氨溴索7.5～15mg/(kg?d)，加入5%GS 15mL緩慢靜脈推滴，每12h 1次，用藥1～3d，出生24～48h內(nèi)用鹽酸氨溴霧化吸入7.5mg/(kg?d)，每6h 1次。

1.2.2 NCPAP治療

經(jīng)上述治療后呼吸困難、發(fā)紺無明顯改善，經(jīng)皮測血氧飽和度（SPO2）＜85%，動脈血氣分析PaO2＜50mmHg，立即采用NCPAP治療：選用北京吉納公司生產(chǎn)的鼻塞式CPAP機，根據(jù)患兒鼻部大小選擇適合型號的鼻塞。初始條件：流量6～10L/min，氧濃度0.25～0.6，PEEP 3～6cmH2O。上機后監(jiān)測心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度，治療2、24h后分別復(fù)查動脈血氣分析。根據(jù)癥狀改善情況和血氧、血氣分析結(jié)果逐步調(diào)節(jié)CPAP參數(shù)。當(dāng)FiO2＜0.3 PEEP≤3cmH2O，血氧飽和度及血氣分析正常，無呼吸困難、呼吸暫停，予以撤離CPAP，改為頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧。

1.2.3 監(jiān)測項目

①監(jiān)測心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度；②臨床癥狀如發(fā)紺、呻吟、氣促、呼吸困難等變化；③治療前、后2、24h測動脈血氣，監(jiān)測pH、PaO2、PaCO2、BE、SaO2。

1.2.4 臨床評價標(biāo)準(zhǔn)

有效指標(biāo)：治療后呼吸困難明顯改善，膚色好轉(zhuǎn)，胸片透亮度明顯增加，血氣指標(biāo)明顯改善，無氣胸、肺出血等并發(fā)癥。無效指標(biāo)：臨床癥狀無改善或加重，血氣指標(biāo)無改善，出現(xiàn)氣胸、肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 檢測指標(biāo)變化

40例患兒中有效37例，無效3例，有效37例經(jīng)治療后氣促、呼吸困難、發(fā)紺等臨床癥狀均有明顯改善，血氣分析結(jié)果治療前、治療后2h、治療后24h比較pH、PaO2、PaCO2、FiO2差異均有顯著性（P＜0.01），見表1。

2.2 并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸

除2例經(jīng)治療6～12h，SPO2、PaO2進行性降低，改用氣管插管滴入固爾蘇（PS）和機械通氣PCMV治療治愈，1例治療24h后發(fā)生肺出血，家人放棄治療外，余37例均治愈出院，無肺部感染、氣胸、肺氣腫、慢性肺部疾病等并發(fā)癥。

3 討 論

表1 NCPAP、鹽酸氨溴索治療前后血氣指標(biāo)比較（±s）

表1 NCPAP、鹽酸氨溴索治療前后血氣指標(biāo)比較（±s）

檢測時間 pH PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg) FiO2治療前 7.23±0.06 42.97±4.17 54.3±4.32 0.50±0.07治療后2h 7.33±0.04 52.85±3.96 46.55±3.88 0.45±0.07治療后24h 7.38±0.03 61.67±8.15 42.00±3.74 0.40±0.08 F值 96.50 105.3 97.19 16.49 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

PHMD是早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥，早產(chǎn)兒的病死率為12.7%～20.8%，如發(fā)生PHMD病死率可高達50%以上[1]。早產(chǎn)兒PHMD最主要原因是肺發(fā)育不成熟，由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成，分泌和貯存的肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏，致使出生后肺泡彌漫性肺不張、透明膜形成，而使肺順應(yīng)性下降，功能殘氣量降低。氣體不能與血液進行有效交換，血液直接回到心臟，形成肺內(nèi)短路，出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥。而缺氧和酸中毒又可影響產(chǎn)生表面活性物質(zhì)的功能。PS的合成和分泌與胎齡成正比，胎齡越小，肺中PS的量越小，PHMD的發(fā)生率越高，因此胎齡愈小PHMD發(fā)生率愈高。

隨著新生兒重癥監(jiān)護中心的普及和早產(chǎn)兒管理技術(shù)的提高，新生兒存活率明顯提高。呼吸問題是最常見的問題，也是致死的主要原因，對患有呼吸障礙的新生兒予以呼吸支持是十分重要的。CMV是屬有創(chuàng)性通氣，可產(chǎn)生許多呼吸機相關(guān)性并發(fā)癥，加重肺損傷，甚至危及生命，如呼吸機相關(guān)性肺損傷（氣壓傷或容量傷）、呼吸機相關(guān)性肺炎、機械通氣時輔助措施所致并發(fā)癥（呼吸道損傷、氣道管理不當(dāng)、肺不張、鎮(zhèn)靜及肌松劑應(yīng)用）、心血管功能及其他器官功能受損[2]。NCPAP由于無須插管、使用方便、不良反應(yīng)少、可對各種原因?qū)е碌暮粑ソ吆廷瘛蚣壏瓮该髂げ√峁┯行У暮粑С?，被廣泛應(yīng)用于新生兒呼吸衰竭的治療。 NCPAP是對有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期（吸氣及呼氣相）均提供一定的正壓，以保持氣道處于一定的擴張狀態(tài)，增加跨肺壓，使萎縮的或及將萎縮的肺泡擴張，增加功能殘氣量和肺泡的氣體交換面積，改善肺順應(yīng)性和通氣/血流比值（V/Q），減少肺表面活性物質(zhì)的消耗和能量消耗，使氣道阻力減少，減少呼吸做功，通過刺激肺牽張感受器，增加呼吸驅(qū)動力，減少呼吸暫停的發(fā)生。目前，NCPAP在預(yù)防新生兒早期呼吸功能不全、肺液轉(zhuǎn)運不良及機械通氣撤機過渡階段的作用已經(jīng)確定，而且已廣泛應(yīng)用于新生兒多種疾病的呼吸支持，如RDS、肺水腫、吸入綜合征、肺炎所致的呼吸衰竭、早產(chǎn)兒的呼吸暫停等。

鹽酸氨溴索是一類快速排痰藥物，它除了能促進呼吸道黏稠分泌物的排出，改善呼吸道癥狀外，還對肺組織有較高的特異性，同時刺激肺泡Ⅱ型內(nèi)皮細(xì)胞器的發(fā)育，促進肺表面活性物質(zhì)的生成和分泌，促進肺成熟，并不增加副作用。用鹽酸氨溴索治療早產(chǎn)兒磷脂酰甘油出現(xiàn)早，能縮短吸氧時間和減少與PHMD有關(guān)的并發(fā)癥。且價格便宜，應(yīng)用簡便，來源廣泛，值得臨床推廣使用。

本結(jié)果顯示，NCPAP、鹽酸氨溴索在治療早產(chǎn)兒肺透明膜病效果較好，40例患兒中有效37例，有效率達92.5%，治療前后的動脈血氣指標(biāo)均有顯著變化，PaCO2和吸氧濃度下降，而PaO2明顯升高，各項指標(biāo)比較，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。NCPAP的優(yōu)點為易安裝，所需設(shè)備少，避免氣管內(nèi)插管引起的并發(fā)癥，方便護理和治療，當(dāng)壓力過大時氣體可從口腔逸出，費用較少，NCPAP可有效減輕CO2潴留，NCPAP在治療早產(chǎn)兒HMD是安全有效的。但在臨床應(yīng)用NCPAP時，應(yīng)加強護理，定時檢查鼻塞位置是否正常以及對局部組織是否有壓迫；放置胃管排氣，防止腹脹；動態(tài)監(jiān)測患兒病情變化，根據(jù)患兒肺部病變情況及肺順應(yīng)性變化，及時調(diào)整CPAP壓力，以預(yù)防和減少氣漏的發(fā)生。此方法與氣管內(nèi)滴入PS相比，提高氧合的時間不如PS快，但對無條件使用PS的醫(yī)院和病人，是一種有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:421-427.

[2]俞森洋.機械通氣病人的并發(fā)癥及處理.現(xiàn)代機械通氣的理論和實踐[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:435-505.

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[4]高樹輝,周杰,朱曉玲.肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒肺透明膜病14例[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2002,4(2):137-139.