倫小燕 梁小燕 敬金枝 朱戈文 譚華玲

隨著抗菌藥物品種的不斷增加，為臨床用藥提供了更多的選擇，但如不正確合理應(yīng)用，不僅會(huì)降低抗菌藥物的療效，還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性和藥品不良反應(yīng)的增加。減少抗菌藥物處方，重視臨床藥敏，規(guī)范臨床用藥及療效的觀察，對(duì)保證抗菌藥物療效，確?；颊哂盟幇踩瑴p少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和衛(wèi)生資源的浪費(fèi)非常重要?，F(xiàn)對(duì)肇慶市第一人民醫(yī)院門診2008年10至12月抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出臨床常用抗菌藥物的某些特性和不合理應(yīng)用現(xiàn)象，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取肇慶市第一人民醫(yī)院2008年10至12月門診處方，每月隨機(jī)抽取5d，每天50～70張，共計(jì)960張。

1.2 方法

根據(jù)有關(guān)書籍、文獻(xiàn)及藥品說明書，對(duì)門診使用抗菌藥物的種類、處方數(shù)、應(yīng)用率、聯(lián)用情況及不合理應(yīng)用現(xiàn)象等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗菌藥物的應(yīng)用情況

在本次統(tǒng)計(jì)的960張?zhí)幏街?，?yīng)用抗菌藥物處方共542張，占處方總數(shù)的56.46%，抗菌藥物聯(lián)用處方共173張，聯(lián)用率為31.92%，不合理處方共83張，比率為15.31%，應(yīng)用頻率最多的前10種抗菌藥物中，以第二、第三代頭孢菌素為主，其余依次為羧其青霉素、克林霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、依替米星等，第三代頭孢菌素應(yīng)用偏高，見表1。

表1 應(yīng)用頻率最多的前10種抗菌藥物

2.2 聯(lián)合用藥分析（表2）

表2 抗菌藥物聯(lián)合使用情況

由表2聯(lián)用情況分析，頭孢菌素類與青霉素類，或頭孢菌素類與頭孢菌素類之間的聯(lián)用，一般認(rèn)為作用機(jī)制相同的抗菌藥物不宜聯(lián)用，因?yàn)檫@種聯(lián)用的療效不一定比單用好，反而會(huì)增加藥物的毒性反應(yīng)，甚至因共同競爭作用靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象[1]。阿奇霉素+克林霉素，互相競爭結(jié)合部位，呈藥理性拮抗作用，不宜合用。頭孢噻吩+奈替米星、頭孢噻吩能加重氨基糖苷類抗生素引起的腎損害，尤其是劑量很大時(shí)，腎功能不全的患者應(yīng)盡量避免使用。阿奇霉素與青霉類或頭孢菌素類藥物的聯(lián)用，一般認(rèn)為前者迅速阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致后者不能發(fā)揮繁殖期殺菌作用，使療效降低，因此不建議二者合用[1]。但大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明，若先用繁殖期殺菌劑，后用速效抑菌劑，不會(huì)產(chǎn)生拮抗，此兩類藥物聯(lián)用，對(duì)一些重癥感染、混合感染是非常有效的，其主要原因是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能增強(qiáng)機(jī)體免疫作用，對(duì)殺滅細(xì)菌有幫助[2]。β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類合用有協(xié)同作用，但混合可導(dǎo)致相互失活，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)必須分瓶滴注。氨基糖苷類由于長期使用易出現(xiàn)耳毒性和腎毒性，應(yīng)用逐年下降。

2.4 用藥方案不合理分析（表3）

表3 抗菌藥物不合理使用統(tǒng)計(jì)

2.4.1 用法、劑量的不合理

這次抽查的抗菌藥處方中，大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類是以1次/d靜脈滴注。β-內(nèi)酰胺類藥多數(shù)t1/2較短，殺菌作用主要取決于其血藥濃度超過最低抑菌濃度的時(shí)間，宜2～4次/d給藥，1次/d給藥不僅得不到治療感染的效果，且易引起細(xì)菌耐藥性。頭孢曲松t1/2較長，為8.5h，12～24h給藥1次就能持續(xù)維持血漿藥物濃度而不降低療效。再有氨基糖苷類藥連續(xù)使用超過7d，大劑量應(yīng)用青霉素等、氨基糖苷類抗菌藥使用療程一般為3～7d，連續(xù)使用超過7d，時(shí)間過長，極易產(chǎn)生如耳、腎功能嚴(yán)重受損等嚴(yán)重不良反應(yīng)。大劑量應(yīng)用青毒素可因腦脊液藥物濃度過高導(dǎo)致抽搐、肌肉陣攣、昏迷及嚴(yán)重精神癥狀等（青霉素腦?。?。

2.4.2 溶媒選擇不合理

靜脈補(bǔ)液溶媒選擇非常重要，臨床醫(yī)師要充分了解藥物、溶媒的理化性質(zhì)及其相互作用，溶媒選擇不當(dāng)，會(huì)影響藥物的療效，產(chǎn)生不良反應(yīng)。如有一處方用5%GS250mL+PG80萬U，1次/d靜脈滴注，青霉素在pH為6～7的近中性溶媒中較穩(wěn)定，酸或堿性溶液中均可加速其水解。5%GS（pH 3.5～5.5）偏酸，會(huì)分解破壞；青霉素的水溶液在室溫中不穩(wěn)定，放置時(shí)間越長分解越多，且容易產(chǎn)生致敏物質(zhì)，藥物濃度低，抗菌活性則下降；1次/d給藥造成有效血藥濃度24h內(nèi)波太大，影響青霉素殺菌作用的發(fā)揮。應(yīng)用青霉素溶媒最好選用生理鹽或復(fù)方氯化鈉溶液，pH近中性，為4.5～7.0、6.0～7.0，靜脈滴注時(shí)間不宜過長，宜一次量用溶媒100～150mL，0.5～1h內(nèi)滴完，日總量分2～4次間歇給藥。又如靜脈滴注氟羅沙星用生理鹽水、葡萄糖氯化鈉稀釋；頭孢曲松，頭孢哌酮鈉用含鈣的溶媒（復(fù)方氟化鈉、乳酸鈉林格等）稀釋，都會(huì)產(chǎn)生相互作用，影響藥物療效。

2.4.3 應(yīng)用抗菌藥物缺乏明確指征

診斷為上呼吸道感染的，不論是細(xì)菌性還是病毒性，幾乎都應(yīng)用了抗菌藥物。上呼吸道感染很多由病毒引起，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈[4]。無繼發(fā)感染癥狀而過早的使用抗菌藥物不僅對(duì)治療沒有幫助，還會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，防止濫用[5]。

2.4.4 頻繁更換藥品

治療用藥療程不足3d，有的甚至1d即更換抗菌藥物?？咕幬镌隗w內(nèi)要發(fā)揮抑菌或殺菌作用，必須在靶組織靶器官內(nèi)達(dá)到有效的濃度，維持一定的時(shí)間，抗菌藥物暫時(shí)不見療效，應(yīng)首先考慮用藥時(shí)間、劑量、給藥途徑及個(gè)體差異等因素。治療方案的頻繁調(diào)整不僅達(dá)不到治療和預(yù)防感染的目的，而且還增加了耐藥機(jī)會(huì)。

3 討 論

本次抗菌藥物使用分析結(jié)果得出，肇慶市第一人民醫(yī)院使用抗菌藥物處方比率為56.46%，略超過衛(wèi)生部提出的控制在50%的標(biāo)準(zhǔn)。雖然肇慶市第一人民醫(yī)院藥劑科采取的藥品使用監(jiān)控措施及經(jīng)常舉辦抗菌藥物合理使用知識(shí)講座等對(duì)肇慶市第一人民醫(yī)院降低抗感染藥物的使用率，減少抗感染藥物的濫用起到了一定的積極作用，但臨床仍存在應(yīng)用抗菌藥物缺乏針對(duì)性、用藥求貴、求新，盲目使用第3代頭孢菌素等現(xiàn)象，這可能因?yàn)橛械呐R床醫(yī)師認(rèn)為第3代頭孢菌素總比第一、二代頭孢菌素好，造成第3代頭孢菌素的濫用，細(xì)菌耐藥性增加。其實(shí)每一代頭孢菌素都各有特點(diǎn)，關(guān)鍵是要對(duì)癥選用。隨著臨床藥學(xué)的不斷發(fā)展，臨床藥師也應(yīng)努力提高自身專業(yè)水平，在合理用藥工作中發(fā)揮出這一群體應(yīng)有的作用[6]。

[1]李瑞.藥理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:345.

[2]王海生.抗感染藥物合理應(yīng)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:22.

[3]王睿.根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)合理使用抗菌藥物[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2004,18(1):1.

[4]衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004,10.

[5]譚亞非.試述抗菌素的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及合理應(yīng)用原則[J],解放軍藥學(xué)報(bào),2004,20(2):156.

[6]王濤.急診處方抗菌藥使用分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2008,28(5):402.