劉友紅

連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP） 治療近幾年來得到迅猛發(fā)展，已成為搶救臨床各種危重癥的重要手段。遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院2009年4月至2009年9月應(yīng)用無肝素抗凝法CBP治療老年非心臟手術(shù)術(shù)后心力衰竭（refractory heart failure，RHF） 患者5 例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

5例老年非心臟大、中型手術(shù)患者均為2009年4月至2009年9月在遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院住院治療患者，臨床資料如下：男性4例，女性 1例，年齡61～82歲，平均（73.6±8.2）歲。其中結(jié)腸癌手術(shù)3例，胃癌手術(shù)2例，骨科手術(shù)1例，術(shù)前合并存在內(nèi)科疾病情況：高血壓病4例，糖尿病2例，腎功能不全1例；術(shù)前心律失常病史：心房纖顫1例，左束支傳導(dǎo)阻滯1例，竇性心動(dòng)過速1例；術(shù)前輔助檢查：心電圖表現(xiàn)為左室高電壓者3例，ST段低≥0.05mV為1例，胸片提示心臟擴(kuò)大1例，超聲心動(dòng)圖射血分?jǐn)?shù)均＞50%。白細(xì)胞＞10×109/L為3例，白蛋白＜35g/L為3例，肌酐＞177μmol/L為1例。術(shù)后5例均為心功能Ⅳ級，心力衰竭診斷和心功能分級符合美國心臟病學(xué)院及紐約心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于心力衰竭評估和治療指南標(biāo)準(zhǔn)[1]。2例出現(xiàn)肺不張合并肺部感染，3例出現(xiàn)肌酐不同程度的升高伴離子紊亂，白細(xì)胞均高于正常。經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療無明顯效果。

1.2 治療方法

5例患者均采用AquariusTM治療儀（百特公司） 進(jìn)行CBP治療，濾器為法國Hospal Industrie廠生產(chǎn)的FIL TRAL 16濾器（AN69膜）。濾器及管路均不復(fù)用，血管通路采用股靜脈留置管，血流量120～250mL/min，置換液使用改良Port配方：生理鹽水3000mL+5%的葡萄糖液1000mL+5%的碳酸氫鈉250mL+10%的氯化鈣10mL+5%的硫酸鎂1.6mL，其中碳酸氫鈉另管同步輸入。同時(shí)根據(jù)患者血K+、Na+、Ca2+濃度適當(dāng)加入10%的氯化鉀溶液，適當(dāng)增減10%的氯化鈣溶液及生理鹽水用量。采用前稀釋法，置換液流量2600～4200mL/h，超濾量0～1000mL/h，平均380mL/h，因5例患者均為術(shù)后患者，凝血機(jī)制均有改變，且為避免切口出血，故5例患者均使用無肝素抗凝法，每隔0.5～1.0h用置換液100～200mL沖洗濾器1次。CBP治療同時(shí)配合強(qiáng)心、擴(kuò)血管、抗感染治療。取得明顯療效后停止CBP治療，繼續(xù)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗感染等治療。

1.3 測定方法

所有患者在進(jìn)行CVVH治療前及治療結(jié)束后監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，中心靜脈壓（CVP）、采外周靜脈血檢測電解質(zhì)、SCr、BUN、采動(dòng)脈血檢測血?dú)夥治黾靶墓δ芨纳魄闆r。根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整機(jī)器參數(shù)及置換液配方。

1.4 療效評定

治療前后行自身對照。心功能改善2級或2級以上為顯效，改善1級為有效，未改善或惡化為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 8.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 5例老年非心臟手術(shù)術(shù)后心力衰竭患者CBP治療前后各指標(biāo)比較

CBP治療后患者水腫明顯減輕，收縮壓、舒張壓下降，心率、呼吸減慢，血氧飽和度升高;血清鉀、鈉、氯恢復(fù)正常，SCr、BUN 下降；PaO2升高；心功能改善明顯，見表1。

2.2 不良反應(yīng)

1例患者CBP治療后血糖有所升高，但予使用胰島素治療后血糖控制在正常范圍；發(fā)生CBP相關(guān)性低血壓1例，予暫停超濾、適當(dāng)使用多巴胺、補(bǔ)充膠體等處理后血壓回升。所有患者治療后均未發(fā)生CBP相關(guān)性心律失常及容量依賴性心力衰竭等。

3 討 論

心功能不全是非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期危重并發(fā)癥之一，其嚴(yán)重程度與病死率有密切關(guān)系。圍手術(shù)期心功能不全的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚不十分清楚，可能是多因素作用的結(jié)果。對于冠心病患者，孤立的節(jié)段性心肌缺血有可能導(dǎo)致乳頭肌功能不全誘發(fā)心力衰竭。而且大面積的心肌缺血和心肌梗死也會(huì)影響心肌的收縮和舒張功能，從而引起心力衰竭[2]。本組5例心功能不全發(fā)生在術(shù)后1～3d，提示術(shù)后心功能不全是一個(gè)早期心臟事件。這可能與術(shù)后早期兒茶酚胺的水平變化較大，以及發(fā)熱、疼痛刺激、大量補(bǔ)液有關(guān)，而且術(shù)后心肌缺血大部分也發(fā)生在術(shù)后1～3d[3,4]。

表1 CBP 治療前后各指標(biāo)比較

常規(guī)心力衰竭治療方案如強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，對非心臟手術(shù)后心力衰竭療效并不理想，病死率較高，這是因?yàn)槭中g(shù)后由于血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌變化可導(dǎo)致腎血流分布異常、腎間質(zhì)水腫、腎小球?yàn)V過率下降，甚至急性腎功能衰竭，使用利尿劑效果較差，而大量利尿劑的應(yīng)用又可引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致并發(fā)癥增多，病情加重[5]，加之此5例患者均為全麻，肺部感染機(jī)會(huì)大，術(shù)后患者臥床，排痰能力差，易合并肺不張而加重心功能不全。與血液透析相比，CBP能持續(xù)、緩慢、大量地清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，穩(wěn)定調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡及氮質(zhì)血癥，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，機(jī)體液體控制更良好，更符合生理狀態(tài)，不易發(fā)生低血壓，對心肌供血、供氧不會(huì)產(chǎn)生大的影響，為營養(yǎng)及代謝支持治療創(chuàng)造條件[6,7]。CBP治療可糾正容量負(fù)荷，使左心室充盈壓逐漸下降，甚至在嚴(yán)重休克或液體超負(fù)荷狀態(tài)下去除大量液體時(shí)，也能保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，更符合生理狀況[6]。

本組資料顯示，無肝素抗凝CVVH治療后，患者水腫明顯減輕，收縮壓、舒張壓下降，心率、呼吸減慢，血氧飽和度升高；血清鉀、鈉、氯恢復(fù)正常，血肌酐、尿素氮明顯降低，酸中毒得以糾正，pH值維持穩(wěn)定，這對恢復(fù)機(jī)體對血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)，提高組織攝氧能力，促進(jìn)疾病康復(fù)[8]均有重大意義。因5例患者均為術(shù)后患者，凝血機(jī)制均有改變，且為避免切口出血，故5例患者均使用無肝素抗凝法，這為手術(shù)后出現(xiàn)心功能不全的治療提供條件，療效良好，未發(fā)生1例切口出血。

綜上所述，我們認(rèn)為，CBP可以清除大量水分，能有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，從而使心功能得到改善，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對常規(guī)藥物治療無效的老年非心臟手術(shù)術(shù)后心力衰竭患者，無肝素抗凝CBP法治療無疑是一種可行方法。

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